Čím je chronická bolest v České republice: nemocí či přízn(r)akem?

Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc

Bolest v různé formě doprovází každého z nás v určitých situacích po celý život. Podle světově uznávané definice je bolest nepříjemný smyslový a emoční prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo popisovaný v pojmech takového poškození.
Bolest můžeme rozdělit na akutní, chronickou a nádorovou.

Akutní bolest trvá několik dnů až týdnů, je symptomem, který intenzívně informuje organizmus o tkáňovém poškození. Je tedy významnou výstrahou, situace vyžaduje řešení a po něm bolest mizí.
Chronická bolest trvá déle, než je pro daný typ postižení tkáně či orgánu běžné. Její trvání zpravidla přesahuje dobu tří měsíců. Představuje určitý syndrom nebo nabývá sama o sobě charakter nemoci. Doprovází celou řadu onemocnění a významně se podílí na zhoršení kvality života nemocných i na délce pracovní neschopnosti, případně na pracovním výkonu. Často je lékaři a někdy i pacienty podceňována, a tedy i špatně léčena. Představuje závažný zdravotnický i celospolečenský problém.
Nádorová bolest není chronická bolest - je to řada bolestivých syndromů, které se stupňují v závislosti na rozvoji nádorového onemocnění a které v průběhu času chronifikují.

Při stanovení onkologické diagnózy má bolest 30 až 40 % nemocných, při pokročilé nádorové chorobě 70 až 90 % nemocných.
Bolest je komplexní bio-psych-sociální jev, pod kontrolu ji lze dostat na základě diagnózy (hodnocení) a terapie (léčby) na všech uvedených úrovních.

Chronická a nádorová bolest není v našich podmínkách u většiny nemocných účinně tlumena - až v 80 %. Chronickou či nádorovou bolestí, která vyžaduje léčbu opioidy, u nás trpí nejméně 160 000 nemocných. Závažnost problému ukazuje i to, že státy Evropské unie, USA a Kanady udávají účinnou léčbu u 40 % nemocných, tedy číslo podstatně příznivější, ale také neuspokojivé.

Postupné kroky při léčbě bolesti:

• dosažení nerušeného spánku
• úleva od bolesti při tělesném klidu
• úleva od bolesti při tělesné aktivitě

Léčba bolesti bývá nedostatečná z následujícího důvodu:

• není prioritou zdravotnického personálu
• chybí dostatek vzdělání zdravotníků, nemocných i celé veřejnosti
• špatná komunikace a spolupráce mezi zdravotníky, pacienty i veřejností
• obavy nemocných, zdravotníků i celé veřejnosti z opioidů

Důležité pravidlo pro všechny:
Věřte nemocným, stěžují-li si na chronickou bolest. Tyto obtíže nikdy nezlehčujte.

Opatření pro zmírnění chronické bolesti:

• farmakoterapie - analgetika včetně opioidů
• podpůrná psychoterapie
• paliativní radioterapie
• invazivní anesteziologické a chirurgické postupy

Chronickou bolest lze zmírnit na snesitelnou úroveň správnou farmakologickou léčbou u 95 % nemocných. Vyžaduje to však vstřícný přístup státní správy (preskripční omezení, lékové limity), lepší vzdělání a informovanost zdravotníků, ale i nemocných a celé veřejnosti. Chronická bolest musí být chápána jako významný celospolečenský problém, jehož řešení je v našich možnostech

prim. MUDr. Jiří Kozák

Historie bolesti je stejně stará, jako lidstvo samo.

Nejstarší písemné zprávy jsou z Egypta 4000 let p.n.l. a v 3. tisíciletí p.n.l. z Číny, kde se již používala akupunktura. Ve starověkém Řecku a Římě se bolestí zabývali již známí myslitelé jako Aesculap, Hippokrates, Galenos a další. Novodobá historie léčby bolesti je spojena se jménem Johna Boniky, který založil první Pain Clinic v roce 1961 ve Washingtonu.

Společnost pro studium a léčbu bolesti (SSLB) je členem České lékařské společnosti JEP (ČLS JEP) od roku 1992. Velkou část členské základny tvoří anesteziologové, ostatní členové jsou lékaři oborů, které mají blízko k problematice diagnostiky a léčby bolesti, např. neurologové a rehabilitační lékaři a několik členů jsou absolventi jiných vysokých škol, zejména psychologové. Mezi členy SSLB jsou i střední zdravotní pracovníci. V rámci naší Společnosti je začleněna již několik let Sekce paliativní medicíny ČLS JEP.

SSLB úzce spolupracuje s mnohými dalšími odbornými společnostmi ČLS JEP. Dále spolupracujeme i s mezinárodními organizacemi, které mají studium a léčbu bolesti ve své pracovní náplni. Jedná se zejména o Mezinárodní organizaci pro studium bolesti (IASP) se sídlem v Seattlu v USA, jejímž řádným členem je naše Společnost od posledního 9. Světového kongresu o bolesti, který se konal v roce 1999 ve Vídni. Velmi úzce spolupracujeme i s organizací EFIC (Federace evropských členů IASP), budeme organizátory příštího kongresu EFIC v roce 2003 v Praze. Dále SSLB spolupracuje i s dalšími mezinárodními organizacemi, jako jsou např. Europain, ESRA, WIP a další.

Hlavním cílem SSLB je podpora studia a léčby bolesti na pregraduální i postgraduální úrovni v České republice. Jedná se však zejména o bolest chronickou, jak nádorové etiologie, tak bolestí z nenádorových příčin. Kontinuálně školíme odborníky pro léčbu bolesti - algeziology. Hlavním úkolem stále zůstává, aby se "Léčba bolesti a paliativní medicína" stala samostatným oborem s nástavbovou specializací.

SSLB vypracovala pět standardů pro účely praktických lékařů, je vydáván časopis BOLEST. Centrum léčby bolesti v Motole zavedlo telefonní informační linku pro pacienty o problematice chronické bolesti (02-24435587), jejímž spoluzakladatelem je i Arcus - onko centrum Česká Lípa. Byla zavedena do praxe nová algeziologická technika: neuromodulační postupy, které jsou ve světě metodou volby léčby těch nejzávažnějších bolestivých stavů.

Jednotný systém kontinuálního postgraduálního vzdělávání probíhá v součinnosti SSLB a Subkatedry léčby bolesti a akupunktury IPVZ a Subkatedry paliativní medicíny.

V mezinárodním měřítku naše odborná společnost navazuje na evropské aktivity a celoevropské akce. Týden 8.-13. října 2001 byl vyhlášen Evropským týdnem proti bolesti s hlavním heslem "Netrpte v tichosti". Hlavní ideou tohoto týdne bylo představit bolest, a to především chronickou, jako celoevropský zdravotnický problém.

Nosnými úkoly pro odbornou společnost jsou zkvalitnění sítě pracovišť LB, výchova lékařů v první linii, vznik samostatného oboru "Léčba bolesti a paliativní medicína" a důstojný vstup do EU jako rovnocenný partner v tomto medicínském oboru.

.prim. MUDr. Jan Lejčko

1. Opioidy - původ. opium (zaschlá šťáva z makovic) formované do "bochníků". Nejúčinnější chemická substance je lakaloid morfin (1805 - F.W.Sertürner).
2. Rozdělení opioidů: exogenní, endogenní (endorfiny), syntetické opioidy x tzv. silné (strong) a slabé (weak) opioidy.
3. Hlavní léčebné účinky morfinu a opioidů - analgezie (úleva od bolesti), tlumí kašel, odstraňují dušnost, antistressový faktor.
4. Nejčastější vedlejší účinky opioidů - zácpa, nevolnost a zvracení, útlum dechu - ale ne při bolesti, útlum kognitivních funkcí, svědivka atd.
5. Hlavní indikace v medicině: léčba silné akutní bolesti, léčba bolesti nádorového původu a v některých případech léčba nenádorové bolesti. Obecně lze říci, že o vhodnosti užití opioidů však nerozhoduje původ, ale intenzita bolesti.
6. Způsoby podávání opioidů.
7. Kořeny opiofobie a historie užívání opioidů.
8. Nejčastější mýty o morfinu.
9. Důležité pojmy v souvislosti s léčbou bolesti opioidy:
   Fyzická závislost - charakterizuje ji abstinenční syndrom při náhlém vysazení či snížení denní dávky opioidu. Projeví se jako úzkostnost, třes, pocení, bušení srdce, slzení, rýma, ucpání nosu, křeče, porucha vědomí. Není to však projev toxikomanie, závislosti, ale jde o normální zákonitou biologickou odpověď. Tomuto stavu se předejde postupným snížením dávky. Tak lze bezpečně pod odborným vedením ukončit léčbu opioidy.
   Psychická závislost - nejde o farmakologický efekt morfinu, ale o zvláštní vzorec chování, které charakterizuje nutkavý pocit užívat rizikovou látku i přes evidentně neblahé zdravotní, sociální a existenční konsekvence. Opioid není užíván pro dosažení analgezie, ale pro navození jiných potenciálních efektů - euforie apod.
   Tolerance - nutnost zvyšovat dávku, abychom dosáhli stejného účinku jako na začátku léčby. Opět se nejedná o projev psychické závislosti, ale většinou o progresi onemocnění.
10. Spotřeba opioidů je důležitý ukazatel úrovně léčby bolesti.
11. Nejčastější otázky spojované s léčbou opioidy.
12. Opioidy jsou zde proto, abychom je v léčbě bolesti používali a ne je pacientům odpírali! Smyslem podávání opioidů je dosažení analgezie, zvýšení aktivity a zlepšení kvality života!

Jana Koželská

"Bolest je cokoli, co klient jako bolest označí, existuje vždy, když si na ni klient stěžuje."
McCaffery

Bolest u onkologicky nemocného může mít řadu příčin. Tuto situaci je nutné co nejrychleji a nejefektivněji řešit. Ne vždy se tak děje. Z důvodu stále většího zájmu o pomoc v oblasti léčby bolesti naše centrum iniciovalo v loňském roce zřízení "Linky proti bolesti". Jejím spoluzakladatelem je i Centrum pro léčbu a výzkum bolestivých stavů FN Motol.
Cílem veškerého snažení při léčbě bolesti by mělo být odstranění či zmírnění bolesti, učit pacienta bolest kontrolovat, ovlivňovat a žít s ní.

Co chybí v naší republice ?

Informovanost lékařů:

• chybí dostatečné informace o způsobech léčby;
• minimální informovanost o moderních trendech;
• lékaři neznají nové postupy;

Pacientů a rodiny:

• nejsou dostatečně informováni o léčbě;
• pro nedostatek informací pak rodina často žádá lékaře ze strachu, že jejich blízký bude trpět, o silná analgetika;
• při podávání analgetik se říká: "Za chvíli Vás to přestane bolet". Nemocný očekává, že to tak bude. Bohužel mnohdy je možné pocit bolesti pouze zmírnit, nemocný však čeká, že bolest přejde a pak i poměrně menší bolest vnímá nepříjemně, má pocit, že dostává slabé léky, vyžaduje další dávky a léky silnější;
• nemocný není na bolest připraven, není mu vysvětlená, není na ni upozorněn a připraven, neumí s ní bojovat a přijmout ji. Pak se bolesti bojí, má pocit napětí, úzkosti a snaží se jí vyhnout i tak, že léčbu (operativní či jinou) odmítá.

Sledování bolesti

• nesledují se neverbální projevy nemocných;
• není dostatečně kontrolována účinnost analgetické léčby a její hodnocení nemocným, zda je ordinovaná léčba účinná.

Komunikace

• zdravotníci nebo lékaři si nevytváří dostatečný prostor pro komunikaci s pacienty; pacienti pak mají dojem, že lékaře obtěžují a lékař sám je pod časovým tlakem;
• někteří nemocní se bojí upozornit na bolest a tiše trpí, považují za projev slabosti přiznat se a požádat o pomoc, o svých potížích řeknou až tehdy, když je situace pro ně neúnosná.

Důvěra

• často jsou přehlíženy stesky nemocných;
• je nutné věřit nemocnému, že má bolesti (zdravotníci mají pocit, že nemocný zveličuje);
• nezlehčovat bolest.

Kvalita léčby

• zdravotníci se hodně zaměřují hlavně na celkový efekt léčby nádorového onemocnění a měně pozornosti věnují symptomům bolesti;
• využívání moderních trendů;
• postupovat od nejslabších analgetik k nejsilnějším (často jsou nemocným ordinovány léky, které jsou zbytečně silné);
• ne vždy se využívají všechny formy léčiv (čípky, náplasti) .
  

MUDr. Ondřej Sláma

Bolest je jedním z nejčastějších symptomů nádorového onemocnění a je bezpochyby symptomem, kterého se pacienti nejvíce obávají. Pokud není bolest náležitě léčena, má výrazný negativní vliv na kvalitu života nemocných, ale i jejich rodin. "Nádorová bolest", přesněji "bolest onkologických pacientů", není homogenní diagnostická jednotka. Jedná se spíše o souhrnné označení pro velmi různorodé bolestivé syndromy, které se v průběhu nádorového onemocnění a jeho léčby objevují a velmi často vzájemně kombinují. V okamžiku stanovení diagnózy a v průběhu protinádorové léčby trpí závažnou bolestí 30-50 % nemocných. V pokročilých stádiích nádorových nemocí se bolest vyskytuje u 70-90 % pacientů. V ČR bylo v r. 2000 hlášeno přes 56 000 nových zhoubných novotvarů. Žijících osob s onkologickým onemocněním bylo více než 300 000. Po odečtení novotvarů kůže, které obvykle výraznější bolesti nepůsobí, zbývá 46000 nových onkologických pacientů. Více než 20 000 nových pacientů tak pravděpodobně trpělo středně silnou až silnou bolestí. Skutečný počet pacientů s bolestí je samozřejmě mnohem vyšší, viz počet žijících pacientů s onkologickou chorobou.

Čím je bolest u onkologických pacientů způsobena?

V 60-70 % je bolest způsobena přímo nádorem (jeho invazivním prorůstáním do tkání, tlakem na jiné orgány atd.). V 15-25 % bolest souvisí s diagnostikou (punkce, operace) a léčbou (chemoterapie, radioterapie). Ve 3-10 % závažná bolest vůbec nesouvisí s nádorem (i onkologický pacient může trpět migrénou, bolestí zubů, nebo "bolavými plotýnkami").

Jsme schopni bolest u všech onkologických nemocných zmírnit?

Již v roce 1984 vypracovala expertní skupina Světové zdravotnické organizace (WHO) dokument nazvaný prostě "Léčba nádorové bolesti". Zásadním přínosem tohoto dokumentu je tzv. "analgetický žebříček WHO" - třístupňový návod, jak účinně farmakologicky mírnit bolest. Jako základ farmakoterapie silné nádorové bolesti jsou jednoznačně deklarovány silné opioidy (morfin, fentanyl, methadon). Prospektivní studie prokázaly, že důsledné dodržování zásad WHO vedlo k dobrému zmírnění bolesti u více než 90 % pacientů. U zbývajících méně než 10 % nemocných bylo třeba použít některé invazivní anesteziologické nebo neurochirurgické postupy. U 90% onkologických pacientů jsme schopni poměrně jednoduchým způsobem (pravidelným užíváním perorálních, eventuelně injekčních analgetik) dosáhnout dobrého zmírnění bolesti. Zkušenost onkologických nemocných je však bohužel jiná. Různé zahraniční průzkumy (USA, V. Británie) ukazují, že u 30-70 % pacientů bolest dostatečně léčena není. U nás nebyl podobný průzkum zatím proveden, ale výsledky by velmi pravděpodobně nebyly příznivější.

Co je příčinou nedostatečné léčby onkologické bolesti?

Překážky a bariéry ze strany zdravotníků:

• Bolesti není věnována dostatečná pozornost, není pravidelně hodnocena. Není-li bolest vůbec pravidelně zjišťována, nemůže být náležitě léčena
• Nedostatek znalostí a dovedností v klinickém užívání opioidů
• Obavy a frustrace z administrativních procedur spojených s preskripcí opioidů
• Přetrvávající "mýty" o silných opioidech (strach ze závislosti, z rozvoje tolerance, opioidy jsou vnímány jako "léky pro terminální fázi nemoci")

Překážky a bariery ze strany pacientů:

• Obavy ze závislosti
• Závažné nežádoucí účinky opioidů (často nebyli pacienti dostatečně poučení o možných NÚ a o možnosti jejich léčby).

Překážky a bariery ze strany zdravotnického systému:

• Léčba bolesti není dostatečně deklarována jako priorita veřejné zdravotní péče
• Způsob úhrady analgetik ze strany ZP činí tyto léky prakticky obtížně dostupnými v některých situacích (LDN, hospic, domácí prostředí)
• Systém zvláštních receptů (recepty na předpis látek podléhajících zákonu o omamných látkách, tzv. "recept s modrým pruhem" dle nařízení vlády ČSR č.192/188 Sb. a vyhlášky MZČR č. 343/1997 Sb.) vytváří kolem opioidů atmosféru určitého "balancování na hraně legality". Řada praktických lékařů raději tyto recepty proto vůbec nemá.

V léčbě nádorové bolesti zůstává řada nezodpovězených klinických otázek (např. jak selektivněji ovlivňovat některé typy bolestí, jak zmírnit některé nežádoucí účinky opioidních analgetik atd.). Hlavním úkolem však dnes musí být snaha o důslednou aplikaci již řadu let známých, prokazatelně účinných léčebných postupů.

MUDr. Zdeněk Bystřický

Lidský život začíná narozením, po němž je člověk odkázán na pomoc druhých, stejně tak je na pomoc druhých odkázán i na jeho konci. Zejména v situacích, kdy je smrt člověka předvídatelná. Tato situace nastává asi v 50 % úmrtí a podle posledních výzkumů až u 80% hospitalizovaných. Je tedy zřejmé, že péče o terminálně nemocné a umírající by měla ve společnosti hrát významnou roli.

Proto vzniklo na půdě Parlamentního shromáždění Rady Evropy Doporučení č. 1418 z roku 1999 "O ochraně lidských práv a důstojnosti smrtelně nemocných a umírajících."

Bylo konstatováno, že práva umírajících jsou v naší společnosti ohrožena zejména malou dostupností paliativní péče a léčby bolesti, častým zanedbáváním péče o tělesné utrpení a nedostatečným ohledem na psychologické, sociální a duchovní potřeby. Rada ministrů členských zemí ustanovila Expertní skupinu pro organizaci paliativní péče v Evropě. Výsledkem jednání této skupiny bude Doporučení pro zajištění paliativní péče v členských zemích Rady Evropy.

Paliativní péče je léčebná péče o nemocné s aktivním, progredujícím a rozvinutým onemocněním, jehož prognóza je limitována a jejímž cílem je kvalita života nemocného. Paliativní medicína také přihlíží k potřebám rodiny nemocného před a po jeho úmrtí.

Cílem paliativní léčby není a ani nemůže z povahy základního onemocnění být jeho vyléčení, ale je jím kvalita zbývajícího života nemocného. Léčba není zaměřena na prodlužování života za každou cenu, ale na léčebné ovlivnění nepříjemných a mnohdy krutých příznaků nezadržitelně postupujícího onemocnění. Tímto onemocněním jsou postiženy různou měrou všechny složky osobnosti nemocného - fyzická, psychická, sociální a spirituální. Jedná se tedy o léčbu zaměřenou na nemocného a jeho blízké a nikoli na diagnózu. Onkologičtí nemocní však dle hrubých odhadů tvoří pouze necelou polovinu všech nemocných v naší společnosti, kteří paliativní péči vyžadují. Paliativní péče však v žádném případě není pouze péčí o umírající, i když terminální péče je její důležitou součástí.

Hospicová péče je synonymem paliativní péče. V naší zemi se jedná o prozatím jedinou formu lůžkové paliativní péče, jak ji definuje WHO a Dokument Rady Evropy. Do našich hospiců přichází většina nemocných již ve stavu, kdy je jejich nemoc v terminálním stádiu. V této situaci vyžaduje opiody 90 % onkologických nemocných v dávkách, které jsou v průměru kolem půl gramu morfinu denně. V posledních 72 hodinách života se u zhruba 25 % umírajících potřeba opioidů zvyšuje, u 50 % zůstává stejná a u 25 % snižuje. Hlavní indikací opioidů jsou samozřejmě bolesti, ale jsou indikovány v případě dušnosti nemocného a v ojedinělých případech terminální sedace. Léčba opioidy má za cíl ztlumit utrpení umírajícího nemocného, i když může vést v řádu hodin k urychlení smrti. V rozhodování o léčebném postupu se musí vycházet ze základních etických principů, kterými jsou principy zachování autonomie nemocného, beneficience, nonmaleficience a respektování platného práva.

Lege artis vedená paliativní léčba a léčba bolesti u nemocných v hospicové péči není levnou záležitostí a pohybuje se podle druhu opioidu a jeho lékové formy od 86,- do 650,- korun denně. Léčba bolesti však v sobě nezahrnuje pouze opioidy, ale i léky z ostatních skupin a léky k tlumení jiných příznaků než bolestí, které také nejsou levné. Průměrné denní náklady na léky u nemocných v paliativní péči jsou v průměru kolem 400,- korun. V hospicech a léčebnách dlouhodobě nemocných, kde jsou tito nemocní většinou hospitalizováni, činí v současné době lékový paušál 30,- Kč na nemocného a den.

V budoucnosti lze očekávat zvýšení počtu nemocných, kteří budou vyžadovat postupy paliativní léčby. Zejména se bude jednat o nemocné s neonkologickými diagnózami, včetně nemocných s rozvinutým AIDS, kteří jsou doposud léčeni na specializovaných pracovištích jednotlivých oborů. Po vstupu naší země do Evropské unie začne nabývat na významu multietnická a multikulturní problematika. Nelze také vyloučit relativní snížení objemu finančních prostředků ve zdravotnictví, což by mohlo ohrozit zejména skupinu umírajících nemocných.

Prvním krokem k zajištění důstojného umírání bez utrpení a upuštění od požadování legalizace eutanazie je legislativní ošetření péče o terminálně nemocné a umírající, které v naší zemi doposud není dostatečné. Postupné vytváření sítě pracovišť léčby bolesti a paliativní péče. Nutnost zavést principy paliativního přístupu do péče o nemocné na všech stupních zdravotnického systému. Akcentace komunity a domácího prostředí v paliativní péči. Vzhledem k charakteru léčby bolesti a paliativní péče lze akceptovat vícezdrojové financování. I v oblasti financování by měl nabývat na významu podíl komunitní.

Literatura:
Dokument Rady Evropy k péči o smrtelně nemocné - Zdravotnické noviny č. 43/1999
Zmírnění bolesti při nádorových onemocněních a paliativní péče - zpráva komise odborníků WHO, Série technických zpráv 804, WHO Ženeva 1990

Prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.

Indikace pro léčbu opioidy musí být dána závažností bolesti, ne typem diagnózy.
Podávání opioidů nemusí být omezeno jen na nemocné trpící nevyléčitelným zhoubným onemocněním, například bolestivé stavy spojené s artrózou, bolestmi zad.
Počet nemocných vhodných pro léčbu opioidy se tím výrazně rozšiřuje.
Riziko psychické závislosti u nemocných léčených opioidy pro chronickou bolest je minimální (desetiny procenta)

Dodržování zásad léčby závažné chronické bolesti:
Žebříček stupňovité léčby bolesti dle Světové zdravotnické organizace
Pravidelné kontroly, vedení kalendáře
Léčení podle typu bolesti
Včasné podávání opioidů podle síly bolesti
Pravidelné dávkování léků proti bolesti

Chyby v tlumení závažné chronické bolesti:
Odkládání účinného tlumení bolesti
Nesprávný výběr léků proti bolesti
Nesprávné časování léků proti bolesti
Strach z opioidů ze strany lékaře, pacienta i široké veřejnosti
Neléčená úzkost, deprese a poruchy spánku

Jak předcházet chybám při tlumení závažné chronické bolesti:
Informovaná a vzdělaná lékařská i laická veřejnost
Existují specializovaná pracoviště pro léčbu bolesti
Dodržování zásad léčby
Spolupráce s nemocným informovaným o své nemoci
Nutná kvalifikovaná medializace problematiky chronické bolesti, důsledně odlišovat lékařsky indikované užívání opioidů od drogové závislosti
Vyčlenění úhrady opioidů z paušálních plateb a limitů zdravotnických zařízení
Zlepšení dostupnosti nových léků a přístrojů k léčbě chronické bolesti
Hodnocení kvality léčby chronické bolesti (klinický audit)

Kvalita života je hlavním kriteriem.
Žádný nemocný nemusí žít a umírat bez úlevy od závažné bolesti.
Úleva od chronické bolesti by měla být považována za základní právo každého pacienta.

nahoru