Psychotická onemocnění: největší celospolečenské
břemeno na přelomu století

Prof. MUDr. Cyril Hőschl, DrSc., MRCPsych.

V průběhu 20. století se zásadně změnil profil medicíny i poskytovaných zdravotnických služeb. Ruku v ruce se zlepšujícím se zdravotním stavem obyvatelstva v některých oblastech (novorozenecká úmrtnost, infekční choroby a prodloužením střední délky života) se zvýšilo celospolečenské břemeno v oblastech jiných (duševní choroby, onemocnění spojená s vyšším věkem).

Duševní choroby patří podle údajů Světové zdravotnické organizace mezi nejčastější příčiny neschopnosti. Mezi prvními deseti příčinami ve světovém měřítku je pět právě z oblasti psychiatrie (deprese, bipolární porucha, závislost na alkoholu, schizofrenie, obsedantně kompulzivní porucha). Tato onemocnění postihují obyvatelstvo v produktivním věku, vedou k dlouhodobé pracovní i sociální neschopnosti, k vyměřování invalidních důchodů, a mají negativní psychologický i ekonomický dopad jak na rodiny a příbuzné postižených (včetně generace potomků), tak na ekonomiku a důchodový systém té které společnosti. Navíc jsou zdrojem negativních sociálních jevů a sebevražednosti.

Paralelně s tímto vývojem se však mění i terapeutické možnosti ve zvládání duševních poruch včetně psychóz, a to ve smyslu rozšíření spektra příznaků, které lze farmakologicky ovlivnit (tzv. negativní příznaky schizofrenie) a zvýšení bezpečnosti léčby a minimalizace jejích vedlejších a nežádoucích účinků (např. pohybových poruch vyvolaných antipsychotiky).
Politické zadání dneška zahrnuje nutnost vyhodnotit efektivitu nových trendů, vyhodnotit postavení psychiatrie mezi ostatními lékařskými obory a zvážit nutnost rozhodujících kroků k přesunutí společenského (a tedy ekonomického) důrazu směrem k progresivním formám psychiatrického léčení. Takový přesun priorit může v dlouhodobém plánu zabránit ztrátám plynoucím z negativního společenského dopadu duševních poruch, zejména psychóz.

Na semináři bude objasněna povaha vybraných onemocnění, přiblížena základní data z oblasti psychiatrické péče, vysvětleny principy a úskalí léčby a ekonomické aspekty přesunu na progresivní metody. Hlavním cílem semináře je objasnění a reflexe problémů, které z principu (stigma, postavení psychiatrie a duševně nemocných) zůstávají skryty, avšak představují závažný a přitom do značné míry preventabilní celospolečenský problém.

Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.

První účinné snahy o léčbu psychóz můžeme vidět v humánní péči o nemocné v rodinách zemědělců v Holandsku v předminulém století. Na jejich zkušenosti navazovala léčba prací a rehabilitace v ústavních i v ambulantních podmínkách, jak ji známe dodnes. Vyšší tolerance společnosti k nekonvenčnímu chování má příznivý vliv na průběh nemoci. Dobrý psychoterapeutický vztah mezi lékařem a pacientem vytváří rámec, díky kterému specifičtější léčebné metody vedou k lepším výsledkům. K těmto metodám patří i řada speciálních psychoterapeutických metod od psychoanalyticky orientovaných až po kognitivně-behaviorální terapie.
K výraznějšímu pokroku vedly v minulém století především metody biologické, léčba insulinovými komaty a elektrokonvulsivní terapie. Tato druhá zůstává pro některé nemocné aktuální i dnes.

Revoluční pokrok nastal v padesátých letech minulého století, kdy byla do léčby zavedena neuroleptika. K jejich objevu přispěli chirurgové. Rozpoznali, že nemocný po závažném dlouhém chirurgickém zákroku umírá na pooperační šok hlavně následkem přehnané, zoufalé snahy organismu bojovat proti zátěži způsobené rozsáhlým poškozením tkáně a rozvratem regulace životních funkcí. V modelových pokusech u zvířat, která upadají v zimě do zimního spánku (hibernace) zjistili, že tato zvířata během hibernace přežijí poškození, které je jinak smrtelné. Snižovali proto tělesnou teplotu operovaných tím, že je obkládali ledem. Organismus se však proti podchlazení brání, např. třesem. Zabránit organismu, aby se proti podchlazení bránil, mohou léky, které blokují účinek histaminu. Mezi nimi měl nejlepší účinek chlorpromazin, který zachraňoval život lidí těžce poraněných a operovaných tím, že je uchránil před následky traumatického nebo operačního šoku.

Chlorpromazin má zvláštní účinky na psychiku. Uvádí člověka do stavu jakési lhostejnosti a klidu. Toho využili psychiatři, kteří ho vyzkoušeli u těžkého psychotického stavu, tzv. Stauderovy smrtící katatonie, která je zpočátku spojena s extrémní úzkostí, agresivitou a velkým psychickým i pohybovým neklidem, a končí smrtí v horečce úplným vyčerpáním. Jde pravděpodobně o stav podobný amoku známému z některých východních zemí. Chlorpromazin a podchlazení dovedl takové nemocné zachránit. Později se ukázalo, že podchlazení není k dosažení terapeutického účinku potřebné a koncepce „hibernace“ byla opuštěna.

Byl to začátek, který otevřel užití chlorpromazinu i u jiných, ne tak dramatických obrazů schizofrenie a dalších psychických poruch. Jeho zavedení do léčby zcela změnilo atmosféru psychiatrických ústavů, zmizely svěrací kazajky a síťová lůžka („klece“) a z větší části zmizely i mříže v oknech. Duševně nemocné lze léčit za obdobných podmínek jako nemocné tělesně a účinnou léčbu lze poskytovat i ambulantně.
Po chlorpromazinu byly brzo syntetizovány další neuroleptika. Jejich význam není jen praktický. Výzkum mechanismu jejich účinku se stal klíčem k pochopení mnoha článků procesu, který je biologickým podkladem schizofrenie a otevřel i cesty ke studiu funkcí mozku vůbec. Pomohl objevit roli řady látek, které zprostředkovávají komunikaci mezi nervovými buňkami – neurotransmitéry (přenašeči nervového vzruchu). Jednou z nich je dopamin. Poněvadž neuroleptika v některých částech mozku jeho účinek blokují, usoudilo se, že schizofrenie je způsobena zvýšenou aktivitou dopaminu. Blokáda jeho účinku však vede také k řadě vážných nežádoucích účinků, jako je extrapyramidový syndrom, který medicína zná jako hlavní příznak Parkinsonovy nemoci (svalová ztuhlost, snížená pohyblivost, atd.). To znesnadňovalo léčbu a rehabilitaci, zvlášť když se ukázalo, že velká část nemocných může žít a pracovat jen s podmínkou, že neustále neuroleptika užívají.

Mnozí z nich se proto nemohli vrátit ke svému původnímu povolání a pokračovat v započaté kariéře nebo studiu.
Ke kvalitativnímu pokroku došlo v průběhu posledního desetiletí, kdy jsou zaváděna nová psychofamaka s antipsychotickým působením, antipsychotika 2.generace (AP2). Působí nejen na dopamin, ale i na jiný neurotransmitér, serotonin. Nevyvolávají extrapyramidový syndrom ani jiné nežádoucí účinky spojené s blokádou účinku dopaminu, působí na některé příznaky schizofrenie (citová oploštělost, stažení do sebe, snížení spontaneity), na které neuroleptika působila málo a že příznivě ovlivňují i určitý intelektový (kognitivní) deficit. Vrací tak mnoho nemocných zpět do života ve stavu, který lze označit za zdraví. Teoreticky je odůvodněna naděje, že nemocní zůstanou v tomto dobrém stavu, i když se s podáváním AP2 přestane.

AP2 umožňují i první kroky ve snaze o prevenci propuknutí psychotických příznaků u jedinců s vysokým rizikem onemocnět psychózou. Psychiatrie se zařazuje mezi obory vnitřního lékařství, kde předcházíme např. infarktu snižováním koncentrace cholesterolu v krvi nebo rakovině tračníku podáváním protizánětlivých léků.

prim. MUDr. Michal Maršálek, CSc.

Základním mechanismem působení antipsychotik 1. generace (neuroleptik) je blokáda dopaminových receptorů, čímž se snižuje přenos vzruchů ve všech centrálních dopaminových strukturách. To je výhodné v limbickém systému mozku, kde se normalizuje nadměrná dopaminová aktivita odpovědná za halucinace a bludy a psychóza se zlepší. Naopak je nevýhodou, že blokáda potlačí normální funkci jiného dopaminového okruhu, tzv. extrapyramidového systému, odpovědného za řízení jemných pohybů. Přibližně u 50 % léčených tím vzniknou akutní pohybové poruchy – parkinsonismus, akatizie aj.

Pohybové poruchy jsou daní za úspěšnou léčbu psychózy. Parkinsonismus se projeví především svalovou ztuhlostí, sníženou hybností nebo třesem. Akatizii charakterizuje silné nutkání k pohybu s následným „pochodováním na místě“. Stav je subjektivně extrémně nepříjemný a výrazně ruší běžné aktivity. Zvyšuje agresivitu a sebevražednost a je nejčastější příčinou trvalého přerušení spolupráce s lékařem. Akutní pohybové poruchy vznikají 1. – 30. den po zahájení terapie; reagují na léčbu antiparkinsoniky nebo na vysazení antipsychotika, které je vyvolalo. Antipsychotickou léčbu však obvykle nelze vysadit kvůli zhoršení psychózy a léčba antiparkinsoniky znamená další zátěž nemocného. Psychóza přitom vyžaduje farmakoterapii trvající měsíce nebo roky.

Dlouhodobá léčba antipsychotiky 1. generace vede nakonec k rozvoji přecitlivělosti dopaminových receptorů. V extrapyramidovém systému dojde k nadměrné dopaminové aktivitě působící asi u 20 % léčených pozdní pohybové poruchy (pozdní dyskineze, pozdní akatizie), které jsou ještě závažnější než akutní formy. Pozdní akatizie reaguje špatně na léčbu a přetrvává řadu měsíců. Pozdní dyskinezi charakterizují nepravidelné, vůlí neovlivnitelné stereotypní pohyby (přežvykování, vyplazování jazyka, grimasování, kroucení těla). Vzniká po několika měsících léčby, přetrvává často roky, u 12 % postižených se nezlepší ani po vysazení antipsychotika, které ji vyvolalo (léky obvykle ani nelze vysadit) a porucha se stává trvalou. Následkem pozdní dyskineze bývá omezení v běžných činnostech, stigmatizace bizarními pohyby (a tím prohloubení sociální izolace), ohrožení zdraví a života (polykací a dýchací potíže v 8 %, vyšší úmrtnost na aspirační pneumonie, sebevražedné pokusy kvůli vzezření), zhoršení spolupráce (vysazení léků, a tím horší prognóza psychózy), růst nákladů na léčbu a sociální péči. Aktivní léčba poruchy bývá obecně málo účinná, proto je nejdůležitější předcházet jejímu vzniku.
Významný pokrok znamená zavedení nových antipsychotik 2. generace, která působí jiným mechanismem. Mají výrazně menší riziko vzniku akutních i pozdních pohybových poruch (příznivý efekt blokády serotoninových receptorů na dopaminovou blokádu). Některá z nich také patrně sama léčí pozdní pohybové poruchy. Antipsychotika 2. generace by proto měla být z hlediska pohybových poruch užívána jako lék první volby při léčbě psychóz.

as. MUDr. Jiří Horáček

V posledním desetiletí se výrazně zvýšilo naše porozumění biologické podstatě příčin duševních onemocnění, především schizofrenie. Jsou navrženy modely fungování velikých populací nervových buněk v mozku včetně mechanismů, kterými tyto neuronální sítě zpracovávají informace. Pomocí těchto modelů je dnes možné lépe porozumět interakci mezi naším mozkem a informačními toky z okolního světa.

Stejné modely lze aplikovat i na vysvětlení podstaty a schizofrenního onemocnění. Příznaky schizofrenie vyplývají z poruchy zpracování informací v několika oblastech mozku. Neurovývojová hypotéza schizofrenie předpokládá poruchu zrání, organizace a propojení prefrontální kůry a vývojově starších oblastí podkorových (limbický systém). Na úrovni mezibuněčného přenosu se jedná o poruchu neuropřenašečů serotoninu, dopaminu a glutamátu.

Od terapie schizofrenie očekáváme nejen ústup příznaků, ale především obnovení fyziologické funkce jednotlivých regionů mozku včetně jejich propojení – konektivity.
Počítačové a animální modely i klinická zkušenost jednoznačně poukazují na to, že terapie novými tzv. atypickými antipsychotiky poskytuje výrazně lepší léčebnou intervenci ve srovnání se starší generací farmak. Hlavní výhoda spočívá v tom, že při této terapii dochází nejen k ústupu halucinací a bludů (tzv. pozitivní příznaky), ale také se zlepšují příznaky negativní (sociální izolace, emoční oploštění, nevýpravnost myšlení a řeči). V rámci terapie atypickými antipsychotiky se zlepšuje rovněž kognitivní selhávání našich nemocných. Právě negativní příznaky a kognitivní dysfunkce představují u schizofrenie nejzávažnější klinický problém. Jejich přítomnost je nejvýznamnějším prediktorem sociálního selhávání u našich nemocných.

Pozoruhodný klinický efekt nových atypických antipsychotik je dán rozdílným mechanismem účinku, který kompenzuje neurovývojový deficit především v čelním laloku mozku. Dochází tím k obnovení fyziologického modu zpracování informací a pro pacienty i společnost to má dalekosáhlý zisk. Dochází k obnovení sociálních dovedností a zapojení do fungování společnosti, pacienti se často navracejí do zaměstnání a stávají se sociálně soběstační.

Ve sdělení budou prezentovány počítačové a animální modely efektu antipsychotik na výše uvedené informační toky. Výsledky podporují představu obnovy dysfunkce informačního processingu (poměr signál/šum) v těch neuronálních okruzích mozku, které se podílejí na vzniku schizofrenního onemocnění.

Prof. MUDr. Jaromír Švestka, DrSc.

Antipsychotika jsou určena především pro léčbu psychóz (schizofrenie, poruchy s bludy, psychotické formy afektivních poruch, manie, organické psychózy, psychotické stavy neklidu nejrůznější etiologie).

Historie použití antipsychotik začíná v r. 1951/52, kdy byly více méně náhodně objeveny chlorpromazin a reserpin. Následně farmaceutický průmysl uvedl na trh desítky obdobných preparátů s určitými výhodami včetně depotních injekcí, aplikovaných jednou za 2-4 týdny. Zavedení antipsychotik v industrializovaných zemích vedlo k značnému snížení počtu psychiatrických lůžek, ovšem za cenu častějších, i když kratších rehospitalizací (tzv. psychiatrie otáčecích dveří).

Antipsychotika je možno rozdělit na klasická a atypická, také zvaná antipsychotika II. generace.

Klasické preparáty ovlivňují dostatečně jen část psychotických a schizofrenních příznaků (halucinace, bludy, desorganizaci myšlení, neklid = pozitivní, produktivní příznaky) a jsou zatíženy četnými nežádoucími účinky (extrapyramidové reakce včetně parkinsonoidu a akatizie, anticholinergní nežádoucí příznaky = suchost sliznic, zácpa, rozmazané vidění, dále sedace, závratě, zvýšená prolaktinemie s hormonálními poruchami, kardiotoxicita, zvýšení hmotnosti aj.).

Atypická antipsychotika (risperidon, olanzapin, amisulprid, zotepin aj.) jsou účinnými nejen u pozitivních, ale i negativních, kognitivních a afektivních (depresivních, manických) symptomů a jsou podstatně lépe snášena (minimální výskyt extrapyramidových, anticholinergních, kardiotoxických a jiných nežádoucích účinků). Klozapin je pak určen k léčbě farmakorezistentních nemocných, nereagujících na jiná antipsychotika. Vzhledem k vyšší účinnosti a lepší snášenlivosti nemocní při terapii více spolupracují, léky užívají pravidelněji, mohou se aktivněji zapojovat do rehabilitačních a sociálních programů a dochází k poklesu potřeby rehospitalizací při vyšší kvalitě života nemocných, což v přínosu pro pacienty a společnost značně převyšuje realitu vyšší ceny atypických antipsychotik II. generace.

as. MUDr. Ladislav Hosák, PhD.

Farmakoekonomika je nový interdisciplinární vědní obor, který se zabývá náklady na zdravotní péči obvykle ve vztahu k jejím výsledkům. Cílem je najít takové preventivní, diagnostické a léčebné postupy, které jsou na vysoké odborné úrovni, všeobecně dostupné a co možná nejméně nákladné (Hosák, 2000).

Ekonomické otázky léčby psychotických poruch jsou významné proto, že "schizofrenie je nejdražší duševní poruchou" (Andreasen, 1991). Tato nemoc začíná obvykle v adolescenci, trvá celý život postiženého, vede k opakovaným a dlouhodobým hospitalizacím a vysokému stupni invalidizace. K léčbě schizofrenie je možno používat klasická neuroleptika (haloperidol, chlorpromazin, thioridazin) nebo moderní atypická antipsychotika (olanzapin, quetiapin, risperidon). Cena farmakoterapie za jeden den léčby klasickými preparáty je až třicetkrát nižší oproti novým lékům - 6 Kč oproti 194 Kč (Číselníky VZP ČR, 2001). Otázku nákladů u schizofrenie však není možno takto zjednodušovat. Kromě vlastní ceny psychofarmak k přímým léčebným nákladům patří zejména náklady na hospitalizace. Jeden den hospitalizace na Psychiatrické klinice v Hradci Králové představuje 1 467 Kč (Odbor financí FN HK, 2001). Dále je nutno vzít v úvahu náklady nepřímé, které vyplývají ze snížené produktivity práce, ztráty pracovní schopnosti a předčasné úmrtnosti nemocných se schizofrenií. Nepřímé náklady u schizofrenie jsou obvykle třikrát vyšší, než náklady přímé (Knapp, 1997). Břemeno přímých nákladů nesou zdravotní pojišťovny, které hradí léčebnou péči. Nepřímé náklady pak dopadají na celou společnost v podobě nevytvářených hodnot a poskytovaných dávek nemocenského a sociálního zabezpečení.

Dle Hamiltonovy studie (1999) udržovací léčba schizofrenie atypickým antipsychotikem X v USA po dobu 46 týdnů přinesla průměrné úspory 637 dolarů na jednoho nemocného oproti terapii haloperidolem, a to přes výrazně vyšší pořizovací cenu atypického antipsychotika X. V důsledku účinné a šetrné léčby atypickým antipsychotikem X došlo ke snížení nákladů na ambulantní i ústavní psychiatrickou péči. Farmakoekonomickou studii, týkající se léčby psychóz v ČR, vypracovali Karen a Filip (1996) v Psychiatrickém centru Praha. Hodnocena byla terapie 61 pacientů. Autoři dospěli k závěru, že u jednoho nemocného se schizofrenií, hospitalizovaného déle než jeden měsíc, uspoří léčba atypickým antipsychotikem Y v průměru 45 000 Kč ročně ve srovnání s haloperidolem v oblasti přímých i nepřímých nákladů.

Novou dimenzí v medicíně je sledování kvality života pacientů. Kvalita života odráží subjektivní pohled nemocného na nemoc a její léčbu. Zahrnuje všechny oblasti života, které jsou významné a měřitelné, například úroveň bydlení, spokojenost se zdravotní péčí, mezilidské vztahy, ekonomickou situaci a naplnění životních potřeb. Dle kanadské studie (Chouinard, 1997) u 135 schizofreniků byla kvalita života při léčbě atypickým antipsychotikem Y více než dvakrát lepší ve srovnání s haloperidolem.
Dle Světové psychiatrické organizace (2001) atypická antipsychotika u schizofrenie mají patřit k lékům prvé volby díky svým příznivým klinickým a mírným nežádoucím účinkům.

Podíl atypických antipsychotik na celkové preskripci antipsychotik v různých zemích v roce 2001 je následující: USA 62,7 %, Maďarsko 26,4 %, Slovinsko 26 %, Velká Británie 18,4 %, Itálie 14,4 %, ČR 11 % a Bulharsko 8,6 % (Information Medical Statistics, 2001). Má-li se ČR přibližovat vyspělejším státům, je nutno brát v úvahu i to, v jaké míře poskytujeme duševně nemocným moderní, účinnou a dobře snášenou léčbu. Pokud atypická antipsychotika šetří celospolečenské finanční prostředky a zvyšují kvalitu života nemocných, měla by společnost tento způsob léčby podporovat.