Autor: |
MUDr. Milan Cabrnoch,
Praha - Žofín 22. ledna 2001 |
|
Centrum pro ekonomiku a politiku, upravené
znění příspěvku
|
|
Dostal jsem nelehký úkol. Představit svůj názor na tak složitý
problém, jakým je financování zdravotnictví.
Z mnoha bodů, které bych chtěl na tomto místě zmínit, jsem vybral:
1. zhodnocení reformy financování zdravotnictví nebo lépe zdravotnictví
jako takového
2. systém financování zdravotnictví, jeho základní rysy a úvaha
o potřebě změny systému
3. model řešení financování zdravotnictví
4. návrh řešení
5. závěr
Ačkoli je tématem financování zdravotnictví, mnohdy budu hovořit
spíše o zdravotnictví jako takovém. Způsob financování zdravotnictví,
nebo chcete-li způsob úhrady zdravotní péče totiž více než
cokoli jiného (a nejen v našich podmínkách) ovlivňuje vlastní
poskytování zdravotní péče, vlastní zdravotnictví.
1. Zhodnocení reformy
Velmi stručně tedy několik bodů ke zhodnocení reformy financování
zdravotnictví:
1.1 Oddělení od státního rozpočtu
Jedním z cílů reformy bylo oddělení financování zdravotnictví
od státního rozpočtu a vybudování systému vícezdrojového
financování zdravotnictví.
graf 1 celkové
výdaje na zdravotnictví:
Oddělení od státního rozpočtu proběhlo v roce 1993, kdy začalo
fungovat veřejné, tehdy všeobecné zdravotní pojištění.
Vícezdrojovost financování se zavést sice podařilo, ale zásadně
nejsme spokojeni s proporcemi jednotlivých zdrojů. Jako zdroje
fungují
1. pojistné vybrané od plátců pojistného
2. státní rozpočet cestou platby pojistného za státní pojištěnce
a cestou především investičních dotací ze státního rozpočtu
3. komunální rozpočty především jako dotace zdravotnickým zařízením
zřizovaným obcemi
4. přímé platby občanů
Graf 1 zobrazuje pro ilustraci vývoj celkových výdajů na zdravotnictví
v letech 1990 až 1999. Z grafu je parné, jak se vyvíjí výdaje
státního rozpočtu, veřejného zdravotního pojištění i přímé soukromé
platby obyvatel. Pro upřesnění je třeba poznamenat, že do přímých
soukromých plateb obyvatel se započítávají platby za zdravotní
péči, za zdravotní prostředky a nejvíce platby za léky, a to
především za léky, které si občané zakoupili bez lékařského předpisu.
Z grafu je dále patrné, že soustavně klesá relativní podíl výdajů
ze státního rozpočtu.
1.2 Pluralita vlastnických vztahů
Vytvoření plurality vlastnických vztahů k zdravotnickým zařízením
bylo dalším cílem reformy.
Během několika málo let proběhla privatizace podstatné části
ambulantních zdravotnických zařízení. Spolu s tím byla především
převodem zřizovatelské funkce na města (obce) odstátněna také
významná část nemocnic.
Pestrost vlastnických vztahů je jednou z podmínek konkurence
a možnosti volby. Sama o sobě je však nedostačující a nemůže
působit bez dalších prvků volnosti, jako možnost přímé úhrady
péče, svobodná volba lékaře nebo dostupnost informací..
graf 2 počet zdravotnických zařízení
Ilustrační graf ukazuje mimořádný nárůst počtu zdravotnických
zařízení především v letech 1992 až 1994, tedy v letech zahájení
veřejného zdravotního pojištění. Došlo především k nárůstu počtu
malých ambulantních zařízení.
1.3 Dostupnost zdravotní péče
Reforma financování zdravotnictví v souvislosti se změnami
v celé společnosti přinesla dramatické zvýšení dostupnosti
zdravotní
péče, především v oblasti dostupnosti nových a nákladných
vyšetřovacích i léčebných technologií.
Tento bezesporu úspěch, posílený zvolením výkonového systému
úhrady péče, s sebou pochopitelně jako přirozené riziko přinesl
stejně dramatický růst nákladů.
graf 3 počty přístrojů
Na ilustračním grafu vidíte vývoj počtu některých finančně náročných
medicínských přístrojů. Je samozřejmé, že zvýšení dostupnosti
vedlo ke zvýšení celkové kvality péče. V řadě případů však došlo
ke zbytečnému nadměrnému vybavování především státních nemocnic.
Nevyužívané technologie jsou potom pochopitelně zátěží v hospodaření
nemocnice. Velmi vhodným ukazatelem se zdá být poměr mezi majetkem
nemocnice a jejím obratem. Čím je tento poměr vyšší, tím obtížnější
je pro nemocnici udržet vyrovnané hospodaření.
Podobně se výrazně změnila dostupnost léčiv. Zatímco před rokem
1990 nebylo možné některé léky legálně či skutečně vůbec sehnat,
v současné době je k disposici v ČR více léčiv, než v mnoha zemích
Evropské unie.
Nové vyšetřovací a léčebné technologie včetně nových léků jsou
jednou ze dvou příčin extrémního tlaku na rozpočty zdravotnictví
ve všech zemích. Čím je systém otevřenější a informace dostupnější,
tím více je třeba zvažovat administrativní nebo rozpočtové bariéry,
které se postaví proti tomuto nárůstu nákladů.
1.4 Zvýšení kvality zdravotní péče
Pod tímto nadpisem se skrývá zvýšení kvality poskytované zdravotní
péče, ale i (především) zlepšení zdravotního stavu obyvatel.
Je známo, že zdravotnictví se podílí na zdravotním stavu
obyvatel pouze přibližně (nebo méně než?) jednou pětinou.
Dalšími faktory
jsou stav výživy, životní prostředí, sociální úroveň obyvatel
a další.
Změny ve zdravotnictví, především v jeho financování, spolu
s dalšími změnami ve společnosti, přinesly nepochybné zvýšení
kvality zdravotní péče a projevily se v pozitivním vývoji základních
ukazatelů zdravotního stavu.
graf 4 kojenecká úmrtnost
Jsem dětský lékař, neonatolog, a třeba i proto jsem si pro ilustraci
vybral jeden z nejvýznamnějších ukazatelů zdravotního stavu a
úrovně zdravotní péče současně. Je jím kojenecká úmrtnost, tedy
počet dětí zemřelých do jednoho roku věku ne tisíc živě narozených.
Na kojenecké úmrtnosti se podílí především sociální stav společnosti,
tedy kvalita životních podmínek matek, věk matek, stav jejich
výživy, užívání návykových látek včetně alkoholu a kouření. Současně
se projevuje úroveň péče o maku i úroveň péče o novorozence.
Mezinárodní srovnání vývoje tohoto ukazatele dobře popisuje
zlepšení kvality zdravotní péče i zdravotního stavu obyvatel
jako takového. Kojenecká úmrtnost v České republice byla mízná
již v roce 1970. I dále klesá srovnatelně s okolními zeměmi,
na konci devadesátých let je srovnatelná s Rakouskem a Švýcarskem.
2. Systém financování zdravotnictví
Zamysleme se nyní nad naším systémem financování zdravotnictví,
nad jeho základními principy, a nad tím, zda chceme změnit
systém nebo provést změny v systému stávajícím. Současně navrhuji
v blízké době tyto principy neopouštět.
obrázek 1 principy financování
Na snímku jsem vybral čtyři základní principy, na kterých je
založeno veřejné zdravotní pojištění v ČR.
2.1 Svobodná volba lékaře
Chceme zachovat svobodnou volbu lékaře a zdravotnického zařízení
nebo zavést spádovost?
Přesto, že svobodná volba lékaře je pokládána právem za výrazný
projev svobody pacienta, je u nás překvapivě často diskutováno
zpochybnění této svobody. Tato diskuse se obvykle uvádí jako
návrh na definování spádového území konkrétního zdravotnického
zařízení. Takové návrhy bývají odůvodňovány problémy v dostupnosti
zdravotní péče pro občany. Uvádí se, že některé zdravotnické
zařízení odmítne převzít konkrétní pacienty do péče.
Stanovení spádového zemí však v žádném případě není účinným
řešením problému. Uvědomme si, že stanovením spádového území
uložíme zdravotnickému zařízení povinnost poskytnout péči obyvatelům
tohoto území, tedy stejnou povinnost, kterou má dnes pro všechny
občany. Pokud by bylo určeno spádové území, bylo by současně
určeno i nespádové území, tedy území, jehož obyvatele zdravotnické
zařízení ošetřit nemusí. Takový průlom by znamenal podstatné
omezení svobody pacienta.
2.2 Povinné pojištění
Chceme zachovat povinné a solidární zdravotní pojištění nebo
chceme pojištění dobrovolné či nesolidární?
Otázka má dvě části. První z nich je otázka povinného pojištění.
Diskutuje se o tom, že by za určitých podmínek mohl pojištěnec
veřejné zdravotní pojištění opustit. Důležité je definovat podmínky,
za kterých by to bylo možné, ale především podmínky, za kterých
by byl možný návrat zpět do veřejného zdravotního pojištění.
V tuto chvíli nepokládám řešení nepovinného pojištění za prioritu.
2.3 Svobodná volba pojišťovny
Chceme svobodnou volbu pojišťovny, tedy více otevřených pojišťoven
nebo chceme uzavřené pojišťovny či jednu nebo dokonce žádnou
pojišťovnu?
České veřejné zdravotní pojištění provádí několik zdravotních
pojišťoven. Všechny zdravotní pojišťovny jsou otevřené, tedy
nemohou odmítnout žádného pojištěnce, který se k nim v termínech
daných zákonem přihlásí.
Alternativami otevřených pojišťoven jsou uzavřené pojišťovny
(pro zaměstnance určitých podniků, pro obyvatele určitého regionu).
Dále je alternativou jediná nebo dokonce žádná zdravotní pojišťovna.
V našem prostředí je rozhodně správné zachovat systém více otevřených
vzájemně si konkurujících zdravotních pojišťoven.
2.4 Smluvní volnost
Chceme zachovat smluvní volnost poskytovatele a pojišťovny
a odpovědnost pojišťovny za zajištění dostupnosti péče pro
její
pojištěnce nebo chceme zavést smluvní povinnost a odpovědnost
přenést na stát?
Zákon přenáší odpovědnost za zajištění dostupné zdravotní péče
na zdravotní pojišťovnu. Pojišťovna realizuje tuto povinnost
prostřednictvím smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče.
Ani zdravotnické zařízení, ani pojišťovna nemají povinnost tuto
smlouvu uzavřít. Pojišťovna tak má možnost volit tolik a takové
poskytovatele, aby co nejlépe a nejefektivněji zajistila dostupnou
a kvalitní péči pro své pojištěnce.
Ponechat odpovědnost za zajištění dostupné a kvalitní péče na
zdravotních pojišťovnách je správné.
Další dva principy již nabízím ke zvážení.
obrázek 2 principy
2.5 Jednotná výše pojistného
Je výhodnější stanovit státem jednotnou výši pojistného nebo
připustit, aby jednotlivé zdravotní pojišťovny stanovily,
byť ve státem určených mantinelech, vlastní výši pojistného?
Navrhuji umožnit variabilní pojistné. Technická cesta je stanovení
mantinelů, ve kterých se může pojistné stanovené zdravotní pojišťovnou
pohybovat. Je možná varianta minimálního pojistného, maximálního
pojistného i kombinace obou. Také je možné ponechat pojišťovnám
možnost stanovit příplatek k pojistnému. Je třeba zvažovat, jak
se vypořádat s variabilním pojistným vzhledem k přerozdělení.
Je třeba vědět, že variabilní pojistné způsobí přesun solventní
klientely k pojišťovně, která vyměří nižší pojistné. Taková tendence
vede k postupné diferenciaci pojišťoven na pojišťovny bohaté
a pojišťovny chudé. Je totiž zřejmé, že ti, kdo platí pojistné,
obvykle nečerpají zdravotní péči. Diferenciace pojišťoven by
mohla být zpomalena zavedením zástupné platby, kdy by z pojistky
zdravého a vydělávajícího člena rodiny čerpaly i jeho malé děti
či staří a nemocní rodiče a prarodiče.
2.6 Jednotné ceny
Je výhodnější, aby byly v dohodovacím řízení dohodnuté nebo
nedohodnuté ceny stanoveny státem jako jednotné, nebo by
bylo výhodnější
je stanovit jako ceny minimální a umožnit jednotlivým pojišťovnám
nabízet ceny vyšší?
Navrhuji umožnit variabilitu cen zdravotní péče hrazené z veřejného
zdravotního pojištění. Možnost dohodnout různé ceny umožní na
jedné straně zdravotnickým zařízením nabídnout pojišťovnám a
pacientům služby za nižší ceny, na druhé straně umožní pojišťovnám
nabídnout poskytovatelům vyšší ceny. Rozdílné ceny přispějí k
lepší orientaci na trhu zdravotních sužeb především pro pacienta.
Je třeba vědět, že rozdílné úhrady způsobí pohyb pojištěnců,
a to především nemocných, tedy těch, kdo čerpají zdravotní péči,
směrem k těm zdravotním pojišťovnám, které nabízí vyšší ceny.
V tomto případě rozhoduje o přesunu ne sám pojištěnec, ale jeho
ošetřující lékaři. Ti mají pochopitelně zájem získat co nejvyšší
úhradu za poskytovanou péči a proto k dobře platící pojišťovně
přesunují především často a významně nemocné pacienty. Pokud
si riziko uvědomujeme, známe mechanismy, jak jej využít či minimalizovat.
3. Problémy stávajícího stavu
Dovolte, abych nyní zkusil vybrat problémy a chyby v současném
stavu financování zdravotnictví. Pokusím se vybrat ty nejvýznamnější.
obrázek 3 problémy a chyby
3.1 Role pacienta
Role pacienta se od socialistického zdravotnictví nezměnila.
Pacient je objektem, nikoli subjektem rozhodování, má jen
iluzorní možnost volby, nemá informace o kvalitě ani ceně
péče a především
nemá žádný důvod na tom cokoli měnit.
Stávající systém předstírá, že všichni občané, všichni pacienti,
mají stejné potřeby a stejné nároky. Pacient není omezen cenou,
tedy vlastním rozpočtem. Omezují jej jiné mechanismy, například
čekací doby nebo nemožnost legálního dosažení žádaného nároku.
Pacient nemá dobře dostupné informace pro svá rozhodnutí.
Pacient realizuje své požadavky nelegálně, typicky socialistickou
cestou známých a úplatků. Nemá však dostatek informací pro to,
aby byť tímto způsobem vybíral skutečnou kvalitu. Současně nemá
žádné korektní mechanismy pro kontrolu toho, co si objednal.
Změna rola pacienta z toho, o kom je rozhodováno a kdo nekontroluje,
protože neplatí a neví, do role toho, kdo rozhoduje, ví a kontroluje,
je zásadním a dlouhodobým úkolem reformy zdravotnictví.
3.2 Informace
V systému nejsou dostupné informace o kvalitě ani informace
o ceně péče a není důvod na tom něco měnit.
Malé důvody pro volbu a rozhodování jsou příčinou malé nabídky
informací, které by měly přesvědčit a získat klienta. Pacient
se sice může zajímat o informace o kvalitě péče v jednotlivých
variantách této péče. Informace jsou však obtížně dostupné nebo
prakticky nedostupné. I pokud pacient informace získá a rozhodne
se podle nich, je obtížné takové rozhodnutí legálně prosadit
a účinně kontrolovat.
Nejsou k disposici ani informace o cenách péče a o nákladech
spojených s jejím poskytováním. Poskytovatelé nezveřejňují své
náklady. Pacient obvykle neví, jaká péče je mu poskytována, jak
je hrazena a kolik za něj pojišťovna uhradí. I pokud pacient
hradí část péče sám, obvykle se nezajímá o správnost ceny ani
o rozdíly v ceně mezi jednotlivými poskytovateli.
3.3 Konkurence
Není vytvořen potřebný prostor pro konkurenci poskytovatelů
zdravotní péče ani pro konkurenci zdravotních pojišťoven.
Výsledkem je
plochá nabídka a trvale klesající kvalita.
Poskytovatelé si nekonkurují. Přímé platby od pacientů prakticky
neexistují, tedy není důvod konkurovat si při získávání pacienta.
Pacient se tak nedozvídá, které zdravotnické zařízení jaké služby
poskytuje, které je v čem lepší a proč.
3.4 Přímé platby
Není vytvořen prostor pro přímé platby, tím je znemožněn jeden
legální zdroj financování a přetěžován solidární systém.
Pacientovi stávající systém přímo zákonem bere právo zaplatit
si část péče nad rámec péče hrazené z pojištění. Přesto právě
zaplacením určité části nákladů je pacient motivován k lepší
péči o zdraví, ke kontrole poskytnuté péče i kontrole cen.
Využití přímých plateb jako zdroje pro financování zdravotnictví
je významné pouze v některých oblastech. Ve všech oblastech je
však nástrojem ke zvýšení efektivity využívání prostředků.
4. Návrh řešení
Pokusím se ve stručnosti navrhnout hlavní principy možného
řešení. Tyto principy shrnu do skupin pro pacienta, pro poskytovatele
zdravotní péče a pro zdravotní pojištění.
4.1 Pacient
Řešení v oblasti pacienta můžeme pojmenovat hesly svoboda,
odpovědnost, individualizace a informace.
obrázek 4 model pacient
Musíme zvětšit prostor pro odpovědné rozhodování pacienta. Je
nezbytné zcela obrátit role. Pacient rozhoduje o svém zdraví
a o zdravotní péči, kterou čerpá, lékař je jeho poradcem a realizuje
pacientova rozhodnutí.
Vytvořením individuálního vztahu pacienta k poskytovateli péče
i ke zdravotní pojišťovně umožníme popsat a dále také ovlivňovat
proces poskytování péče jako celek, nikoli pouze jeho jednotlivé
epizody.
Pro rozhodování jsou třeba informace. Konkurenční prostředí
vytvoří poptávku po informacích, systém motivací a zpětných vazeb
bude důvodem pro získávání těchto informací.
Je nezbytné legalizovat prostor pro uspokojování různých očekávání
a potřeb. Vždyť je tak snadné a srozumitelné říci, že každý pojištěnec
má nárok na péči hrazenou a současně má právo, tedy smí si, legálně
koupit péči jinou nebo další. Současný stav, kdy nesmí, je světovou
i historickou raritou.
4.2 Poskytovatel
obrázek 5 model poskytovatel
Je třeba i nadále trvat a prohlubovat na pluralitě vlastnických
vztahů ke zdravotnickým zařízením.
Vedle soukromých zdravotnických zařízeních jsou obecní a také
státní zdravotnická zařízení, jejichž zřizovatelem je a velmi
pravděpodobně i dále v některých případech ještě dlouho bude
obec nebo stát prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví či
krajských úřadů.
Je nezbytné individualizovat smluvní vztahy poskytovatele zdravotní
péče a zdravotních pojišťoven. Při zachování smluvní volnosti
a současném dodržení stanoveného rámce je potřeba nasmlouvat
individuálně jak objem tak ceny péče. To je příležitost ke konkurenci
mezi zdravotnickými zařízeními směrem ke zdravotním pojišťovnám.
Konkurence je motivem k produkci informací o kvalitě poskytované
péče. Vyšší dostupnost těchto informací povede k větší možnosti
pacienta realizovat svobodnou volbu a odpovědně se rozhodnout
o čerpání péče.
V soustavě úhrad zdravotní péče je třeba vytvářet motivační
prvky k efektivnímu chování poskytovatelů zdravotní péče. Zpětnovazební
motivace musí vést poskytovatele k jeho i systémovému prospěchu.
4.3 Veřejné zdravotní pojištění
obrázek 6 model veřejné zdravotní pojištění
První kontakt se zdravotnictvím představuje primární péče a
s ní těsně spolupracující domácí zdravotní péče. Primární péče
řeší velkou část problémů. V určitých případech, kdy již problém
přesahuje možnosti lékaře primární péče, nastupuje ambulantní
specializovaná péče, které poskytuje konziliární službu lékaři
primární péče, nebo přebírá na kratší či delší dobu pacienta
pro určitý problém do své péče. Stavy, které nelze řešit ambulantně,
přebírá lůžková péče, která je vnitřně členěna na resuscitační,
intenzívní, akutní a následnou. Zvláštní postavení státní zakázky
má záchranná služba a služba první pomoci.
Ve veřejném zdravotním pojištění je třeba vytvořit podmínky
pro to, aby sám pojištěnec aktivně kontroloval náklady na péči,
která je mu poskytována. Současně bude ihned kontrolovat i její
kvalitu. Nejlepší cestou k tomu je jistá míra paušální spoluúčasti
na úhradě vybrané čerpané péče.
Je nezbytné provést novou definici rozsahu péče hrazené z veřejného
zdravotního pojištění. Je třeba soustředit se na péči nepředvídatelnou
a nákladnou. Zdravotní péči běžnou, předvídatelnou a cenově dostupnou
je možné z balíku hrazené péče vyjmout. Tak vznikne prostor pro
přímé platby, tedy prostor pro jiný zdroj financování, a omezí
se čerpání zdroje veřejného.
Definice rozsahu hrazené péče musí být nutně dynamická, musí
umět reagovat na vývoj jak v medicíně, tak v hospodářství a ve
společnosti.
Je zřejmé, že by měla primární péče zůstat plně hrazenou a tak
přístupnou bez jakýchkoli zábran. Ukazuje se, že případná regulace
v péči prvního kontaktu indukuje neúměrně vyšší náklady v další
péči. Pro primární péči je tedy třeba vytvořit zvláštní způsoby
úhrady, které budou akceptovat zastřešující charakter primární
péče s celou její kontinuitou a stimulovat poskytovatele primární
péče k přebírání širší role a hospodaření s indukovanou péčí.
Pro zlepšení funkce zdravotních pojišťoven je nezbytné vytvořit
prostor pro jejich vzájemnou konkurenci. Stávající model, kdy
všechny pojišťovny za stejné pojistné hradí stejnou péči ve stejných
cenách je nemotivující. Je možné, s vědomím důsledků, dovolit
rozdílné výše pojistného, rozdílné ceny zdravotní péče případně
i rozdílný rozsah hrazené péče.
Mnohdy diskutované úplné přerozdělování vybraného pojistného
a další mechanismy směřující ke stírání rozdílů mezi pojišťovnami
mají nutně negativní dopad na kvalitu systému.
5. Závěr
Reforma, která byla správně zahájena, byla pozastavena, podle
mého názoru z obavy o narušení sociálního smíru. Neřešení
existujících problémů vede k nárůstu nerovnováhy a nemůže
skončit jinak
než výbuchem, provázeným opět porušením sociálního smíru.
Je třeba v pozastavené reformě pokračovat s korekcí pojmenovaných
chyb.
Neposlouchejme hlasy volající po systémové změně. Založený systém
není vůbec špatný, pouze postrádá některé prvky, bez kterých
prostě nemůže úspěšně pracovat. Proto je potřeba potvrdit správné
prvky a doplnit prvky chybějící. Které to jsou?
Změna role pacienta – pojištěnce. Posílení odpovědnosti občana
za zdraví i za čerpání péče se zachováním solidarity.
Individualizace vztahu pacient - poskytovatel, pojištěnec -
pojišťovna, poskytovatel - pojišťovna.
Konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče i mezi zdravotními
pojišťovnami.
Informace o nabídce zdravotní péče, o její kvalitě, o poskytnuté
péči, o jejích výsledcích, o nákladech na tuto péči i informace
o možnostech a alternativách v péči i pojištění. Současně s informacemi
také mechanismy regulace na straně pacienta.
|