Pediatrická primární péče v ČR před vstupem do EU - co můžeme nabídnout a co se naopak můžeme naučit?

MUDr. Pavel Neugebauer

Celosvětově i v Evropě existují významné rozdíly v pojetí primární péče, její organizaci, financování i postavení profesionálů a jejich vzdělávání. Přes tyto rozdíly existují společné principy a je možno formulovat společné cíle. Dovoluji si tedy použít definici, která je v souladu s naplňováním strategie WHO „Zdraví pro všechny v 21. století“.

Tato definice by tedy zněla asi takto:

„Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče poskytovaná zejména zdravotníky jak na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, tak na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby. „

Primární péče by proto měla být nepřetržitě dostupná a měla by úzce navazovat na ostatní složky zdravotnického systému a dalších potřebných služeb mimo zdravotní systém.

Kvalita primární péče by měla být v prvé řadě garantována odpovídajícími odborníky. Proto je nezbytné, aby bylo zajištěno jejich komplexní vzdělání. To se týká všech zdravotníků, kteří tuto péči poskytují, tedy počínaje ošetřovateli přes střední zdravotnický personál a konče u lékařských profesí. Nezanedbatelnou podmínkou je pak i odpovídající vybavení a samozřejmě i splnění hygienických kritérií pro provoz zdravotnických zařízení poskytujících tento druh zdravotní péče.

V našich podmínkách jsou poskytovateli primární zdravotní péče následující zdravotnická zařízení lékařů, kde je primární zdravotní péče poskytována na základě dobrovolné registrace občana.

• Ordinace praktických lékařů (pro dospělé) – registrace občanů od 14ti let
• Ordinace praktických lékařů pro děti a dorost – péče o věkové skupiny od narození do dosažení 19. narozenin
• Ordinace ambulantních gynekologů – péče o populaci bez rozlišení věku
• Ordinace ambulantních stomatologů – bez rozlišení věku

Jak již bylo uvedeno výše, podmínkou pro poskytování komplexní primární zdravotní péče hrazené z tzv. veřejného zdravotního pojištění je registrace občana. Způsoby registrace a z ní vyplývající nároky na čerpání zdravotní péče specifikuje zákon č.48/1996 Sb. o veřejném zdravotním pojištění. Úhrada poskytnuté zdravotní péče je pak realizována poskytovatelům zdravotní péče zdravotními pojišťovnami, kterých je u nás devět. Ta největší, Všeobecná zdravotní pojišťovna registruje v současnosti kolem 70% naší populace.

Nezanedbatelnou úlohu v systému poskytování primární zdravotní péče mají i další zdravotnická zařízení, která lze shrnout pod název – agentury domácí péče, poskytující komplexní zdravotní péči občanovi v jeho domácím prostředí. Tato péče je zaměřena především na ošetřovatelství a je poskytována především kvalifikovanými středními zdravotnickými pracovníky. Tento druh zdravotní péče má na rozdíl od předcházejících vyjmenovaných ordinací lékařů poměrně krátkou tradici a v některých lokalitách teprve hledá své místo v systému. Donedávna, a někde je tomu tak dosud, byla tato činnost poskytována přímo z ordinací praktických lékařů zdravotními sestrami a dále byla doplňována sociálními službami organizovanými jednotlivými městy. I tak zůstává poskytnutí tohoto druhu zdravotní péče zcela závislé na jejím předepsání registrujícím praktickým lékařem. Nutno podotknout, že tradice poskytování tohoto druhu zdravotní péče v případě péče poskytované dětem má v našich podmínkách prakticky nulovou tradici, neboť dosud je tento druh zdravotní péče poskytován prakticky výhradně ordinacemi praktických lékařů pro děti a dorost.

Do výčtu poskytovatelů primární zdravotní péče v našich podmínkách je třeba zahrnout i ordinace – lékařské služby první pomoci a lékárenské pohotovostní služby. Jde o pohotovostní ordinace jejichž organizace doznala v posledních letech mnohé změny.

Institut tzv. rodinného lékaře, tzn. lékaře poskytujícího lékařskou péči všem věkovým kategoriím, nebyl dosud u nás zaveden, i když se na toto téma již několik let vedou diskuse. Jeho uplatnění v našich podmínkách závisí na mnoha faktorech. Především je to nulová tradice, díky níž lze spíše předpokládat preferenci obou typů současných praktických lékařů. Často zmiňovaný nepříznivý demografický vývoj, kdy přibývá občanů ve vyšších věkových kategoriích, prodlužuje se střední délka života a porodnost se drží na nízkých hodnotách, nemusí být nutně limitujícím faktorem. Neustále se zlepšující mobilita nejen na straně občana, ale i na straně poskytovatelů zdravotní péče postupně eliminuje požadavek na úplnou saturaci všech oblastí poskytovateli primární zdravotní péče. Nezanedbatelnými faktory jistě budou i faktory ekonomické, ale i kvalitativní, odrážející rozsah a kompetence práce obou typů praktických lékařů..

Primární zdravotní péče tedy není v našich podmínkách poskytována jen praktickými lékaři, ale tito jsou rozhodně jejím základním článkem a výrazně rozhodují o kvalitě a charakteru primární péče. Výsledná kvalita je pak odrazem jejich vzájemných vazeb, vztahů a koordinace jak uvnitř systému primární péče, tak i směrem k dalším službám mimo ni a není tak závislá pouze na jejich množství a kvalitě jejich vlastní činnosti.

Ukazuje se, že ani rozvinuté společnosti zatím nedokázaly vyvinout takovou soustavu zdravotnictví, která by se pružně adaptovala potřebám společnosti a přitom by se vyvíjela v rámci hospodárných proporcí. Značný růst specializace, farmaceutický a přístrojový pokrok znamenal a znamená velký vzrůst výdajů společnosti na zdravotnictví. Vzniká otázka, nakolik je tento růst objektivně potřebný pro zdraví obyvatelstva, nakolik je vynucen předimenzovaností zdravotnické soustavy.

Ve všech zdravotních systémech je však možno pozorovat jisté trendy. Od kurativy je přenášen důraz na prevenci a podporu zdraví, namísto drahé nemocniční péče je tendence posilovat levnější péči ambulantní, vedle vysoce specializované péče je podporována péče všeobecná, integrující péči zdravotní a sociální, pro náročné a drahé postupy je hledána stejně efektivní a přitom levnější alternativa.. Všechny uvedené faktory vedou k posilování role praktického lékaře a primární péče jako klíčového článku zdravotnické soustavy.

Primární péče v našich podmínkách se v době socialistického zdravotnictví profilovala do budování společných pracovišť, zdravotních středisek a poliklinik, což sice přinášelo soustředění zdravotní péče na jedno místo, ale poskytování zdravotní péče se začalo vzdalovat od občana a to i v souvislostí s nakupením množství specialistů na těchto pracovištích. Péče se pak postupně začala přesouvat právě do ambulancí specialistů a postupně klesal statut praktických lékařů, jako lékařů s širokým spektrem znalostí a praxe.

Tyto skutečnosti se staly rozhodujícím momentem transformace našeho zdravotnictví v devadesátých letech minulého století. V soustavě primární péče, stejně jako v dalších sférách zdravotnictví, byla spuštěna privatizace, která vedla postupně k dnešnímu stavu, kdy převážná většina péče praktických lékařů, tedy i praktických lékařů pro děti a dorost, je poskytována samostatnými ordinacemi pracujícími v režimu tzv. soukromých, resp. nestátních zdravotnických zařízení. Desetiletí prohlubované specializace však dodnes fixují v ambulantní sféře nastavené rozhraní mezi specialisty a praktickými lékaři.

Po létech socialistického zdravotnictví tak byli, a dodnes i jsou, praktičtí lékaři přístrojově nevybavení a při nízké hodnotě lidské práce v celkových nákladech zůstal jejich průměrný měsíční příjem nebezpečně hluboko pod hladinou příjmů ambulantních specialistů. Tato skutečnost se, bohužel, nepříjemně odráží i v některých trendech, kdy roste počet specialistů, což má sice umožnit postupné nahrazování vysoce nákladné lůžkové péče péčí ambulantní, není však sledován odpovídajícím růstem úlohy praktických lékařů.

Srovnání obsahu primární péče u nás a v zahraničí tak v současné době ukazuje, že specialisté stále poskytují řadu služeb, které by mohli poskytovat právě praktičtí lékaři. Projevuje se to nejen v přístrojovém vybavení, ale i v rozsahu poskytovaných diagnostických a terapeutických výkonů, ale i ve formálních požadavcích na vzdělání a praxi lékařů před udělením povolení k otevření praxe. Rozdílnost v šíři přístrojového vybavení a kompetencí provádět různé léčebné a diagnostické výkony je přitom limitním faktorem adekvátnosti odesílání pacientů ke specialistům.

Z hlediska současného platného právního řádu České republiky není pojem primární péče zakotven v žádném právním předpise, který by se týkal oblasti zdravotnictví. Není-li definice, je pochopitelné, že není upraven ani obsah a formy primární péče, postavení poskytovatelů primární péče a ani jejich rozdělení a kompetence. V základním právním předpise, který koncepčně charakterizuje poskytování zdravotní péče, tj. v zákoně č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, jsou zmiňovány jednotlivé druhy zdravotní péče a podmínky jejich realizace pouze v členění na péči ambulantní, nemocniční, lázeňskou, závodní, atd. Pouze v již zmíněném zákoně č.48/1996 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, se objevují pojmy praktický lékař a praktický lékař pro děti a dorost, ovšem bez bližšího vymezení.

Polikliniky a zdravotnická střediska se tedy privatizací převážně rozvolnily do soustavy samostatných zdravotnických zařízení, kdy z úhrnného počtu praktických lékařů pro dospělé z 4.420 bylo k 31.12.2002 privátních přibližně 96%, praktických lékařů pro děti a dorost z 2.111 97%, ambulantních stomatologů z 5.410 99% a ambulantních gynekologů z 1.131 97%..

Tyto zdravotnické subjekty představují určitou síť, která zabezpečuje primární péči pro 10.203.269 obyvatel ČR (údaj k 31.12.2002) a zahraniční pracovníky a návštěvníky, přičemž na jednu ordinaci praktického lékaře pro dospělé připadá průměrně 1.900 obyvatel a na jednu ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost průměrně 900 obyvatel. Z demografického přehledu pak vyplývá, že od roku 1990 ubývá postupně celkový počet obyvatel ČR (k 31.12.1990 to bylo 10.364.124 obyvatel), neboť ročně umírá cca 109 000 obyvatel přičemž se postupně prodlužuje střední délka života ( v r. 1990 zemřelo 129.166 obyvatel, zatímco v r. 2002 - 108.243 obyvatel) Zajímavý je vývoj porodnosti, kdy v roce 1990 se živě narodilo 130.564 dětí, zatímco v roce 1996 to bylo již jen 90.446 dětí. Toto číslo zůstává od tohoto roku prakticky nezměněno do roku 2001, v roce 2002 došlo k mírnému nárůstu na 92.786 živě narozených dětí. Poslední číslo, které bych rád uvedl je počet obyvatel věkové kategorie 0-19, kdy k 31.12.2002 to bylo 2.255.048 obyvatel. Pokud by tedy byla péče této věkové skupině poskytována výhradně praktickými lékaři pro děti a dorost, činil by podíl na 1 ordinaci přibližně 1.068 obyvatel. V ČR však mohou registrovat praktičtí lékaři pro dospělé občany od 14 let věku.

Dalším důležitým faktorem je skutečnost, že dvě třetiny z celkového počtu praktických lékařů tvoří ženy a převážná část praktických lékařů spadá do věkové kategorie 40-70 letých..

Od počátku transformace zdravotnictví je uznávána potřeba posílit roli praktického lékaře v systému zdravotní péče, avšak bez vytvoření k tomu nezbytných podmínek a opatření, a zároveň bez možnosti regulovat a kontrolovat rostoucí náklady. Podíl primární péče na výdajích na jednoho pojištěnce zdravotních pojišťoven vykazuje dokonce sestupnou tendenci (za 10 let, tj. od roku 1993, kdy to bylo cca 7,05 % na současných 4,95 %.).

Nejen z důvodů administrativní náročnosti se v praxi neosvědčila čistá forma úhrad za výkon s bodovým ohodnocením každého výkonu. Tato metoda vedla především k motivaci poskytování kvantity zdravotní péče se zákonitě se zvyšujícími výdaji, a to při neuspokojivém finančním ohodnocení praktických lékařů. Proto došlo v roce 1996 ke změně a od tohoto roku jsou praktičtí lékaři odměňovány formou kombinované kapitační platby, jejíž podstatou je kombinace paušální platby za registrovaného pojištěnce a platbou za vybrané výkony s hodnotou bodu, stanovovanou při tzv. dohodovacím řízení mezi zástupci poskytovatelů a zástupci zdravotních pojišťoven. Mezi hrazené výkony pak spadají především výkony prevence a některé další výkony vázané na určité přístrojové, či prostorové vybavení ordinace praktického lékaře.

Vzhledem k již zmíněné neexistenci legislativní ani faktické definici primární péče v podmínkách České republiky se však dohodovací řízení omezují na dohodování rozdělení příjmů zdravotních pojišťoven ze zdravotního pojištění bez zohlednění jakékoliv zdravotní politiky, tj. bez zohlednění potřeb či možností společnosti. V České republice tak nebyly a dosud nejsou vytvářeny podmínky na posílení role praktického lékaře a ani pro vytvoření plně integrovaného systému zdravotně-sociální péče. Primární péče tak představuje slabý, opomíjený a legislativně nevymezený článek zdravotnického systému.

Závěrem si dovolím vyslovit své přání, aby došlo konečně k naplnění skutečné úlohy praktického lékaře nejen legislativně, ale především fakticky, aby bylo možno maximálně naplnit pojmy charakterizující základní prvky primární péče – prevence, dostupnost, účelnost, kvalita, přehlednost, citlivost, humánnost, ale i ekonomičnost, k čemuž jsou nutné kroky především ze strany státu, ale i každého z nás, každého praktického lékaře. Jsem hluboce přesvědčen, že vzhledem k rozsahu komplexnosti poskytování primární zdravotní péče je i nadále žádoucí současné členění na praktického lékaře pro dospělé a praktického lékaře pro děti a dorost. Jen jasná koncepce zdravotní politiky a tomu odpovídající kroky přivedou do našich řad nové tváře, které nám pomohou překonat současný generační problém a zajistí i atraktivnost obou odborností praktických lékařů pro absolventy lékařských fakult.

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

O tom, že primární péče zůstává i po roce 2000 jednou z priorit WHO, svědčí program „Health 21“. V tomto dokumentu se o primární péči hovoří nejen v souvislosti s léčením nemocí, ale také v souvislosti s prevencí nemocí a se zdravým životním stylem v lokální komunitě. Navazující sekundární a terciální péče by podle tohoto programu měla primární zdravotní péči jasně podporovat. Do nemocnic by měli být umísťováni pouze pacienti, jejichž obtíže vyžadují ambulantně neproveditelné diagnostické a terapeutické postupy. Primární péče je koordinovaná komplexní zdravotně sociální péče poskytovaná zejména zdravotníky na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem a na základě dlouhodobě kontinuálního přístupu k jednotlivci. Je souborem činností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením, rehabilitací a ošetřováním. Tyto činnosti jsou poskytovány co nejblíže sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální potřeby. V současné době v ČR tyto služby zabezpečují 3 odbornosti, a to praktický lékař pro dospělé (PL), praktický lékař pro děti a dorost (PL DD) a gynekolog. Na první pohled by nahrazení těchto odborností rodinným lékařem (RL) mělo vést k zjednodušení systému a možným úsporám. Důvody k tak závažné systémové změně by měly být následující:

A) zkvalitnění péče
B) snížení nákladů
C) zlepšení dostupnosti
D) prohloubení znalosti prostředí
E) měřítko kvality přípravy

Zkvalitnění péče: pochybné, protože RL by měl být lepší než PL DD v oblasti dětského lékařství a PL v oblasti praktického lékařství, k tomu ale má kratší specializační přípravu a mnohem širší obor než PL a PL DD, v praxi se může věnovat oběma problematikám vzhledem k menšímu počtu pacientů méně a obdobně je tomu i v rámci kontinuálního vzdělávání.

Snížení nákladů: pochybné, vzhledem k tomu, že nedojde ke snížení počtu lékařů a ordinací v primární péči, protože součty počtů obyvatel a lékařů jsou konstantní a po vydělení se dostaneme na průměrné hodnoty na jednoho lékaře. Jednalo by se tedy jen o technické přerozdělení spektra pacientů. Dále s největší pravděpodobností u PL by se jednalo o nárůst nákladů na úpravu ordinací.
Lepší dostupnost: ano, pouze v některých lokalitách.

Lepší znalost prostředí: ano, ale při současných možnostech komunikace lehce odstranitelné, dále se nesmí zapomínat na svobodnou volbu lékaře, kdy každý člen rodiny důvěřuje jinému lékaři a toho si i volí.

Měřítko pro posouzení kvalifikace zahraničních lékařů mimo EU: ano, a možnost práce českých lékařů v EU ano.

Řešením by mohlo být zřízení nového specializačního oboru „rodinné lékařství“, v ČR spíše nadstavbového charakteru nad PL nebo PL DD. Ať pacienti, pojišťovny a trh rozhodnou, zdali je v podmínkách ČR o tento typ specializace zájem a v jakém rozsahu by mohl doplňovat současný systém.

V žádném případě nelze tuto problematiku řešit „revolučně“ administrativními iniciativami úředníků typu posouvání věku, kompetencí, přejmenováváním apod. Tyto postupy by nutně vedly ke zhoršení poskytované LPP jak pro děti, tak i dospělou populaci, protože obě skupiny lékařů by poskytovaly LPP bez potřebné erudice a praxe.

Stefano del Torso, Md.

V Evropě existuje mnoho systémů poskytování primární zdravotní péče dětem a adolescentům, ve většině evropských zemí primární péči dětem a adolescentům poskytují pediatři v soutěži s praktickými lékaři, kteří buď mají nebo nemají specifikou přípravu.

V mnoha zemích se pokles porodnosti projevil zvýšenou soutěží o menší počet dětí mezi pediatry a dětskými lékaři, ačkoliv účinnost pediatrické péče se projevila snížením dětské úmrtnosti v těch zemích, kde primární péči poskytují pediatři.

V blízké budoucnosti se v některých zemích předpokládá nedostatek pediatrů – je pravděpodobné, že primární a sekundární péče může být na odpovědnosti toho samého pediatra jak v nemocnici, tak v ambulanci.

V mnohých zdravotnických systémech budou nezbytné organizační změny s cílem posílit optimální využití pediatrů, aby vedle optimální péče v případě akutních a chronických chorob bylo možno pokračovat v prosazování zdravotní výchovy.

Pracovní skupina Evropské rady pediatrické primární péče doporučuje, aby všechny děti a adolescenti měli poskytovatele primární péče, který bude plně proškolen jako pediatr, a který podstoupil specifické školení v oblasti primární pediatrické péče podle pokynů EBP a národních edukačních požadavků pro pediatrii.

Pokud je to možné, měly by děti spolu s adolescenty mít školeného poskytovatele primární pediatrické péče alespoň do věku 6 let, ale pokud možno do věku 18 let.

Pediatr poskytující primární péči je pediatr, který nabízí léčebné a preventivní služby u akutních a chronických problémů ambulantním pacientům v ambulantních zařízeních jako jsou polikliniky, zdravotní střediska a individuální nebo skupinové privátní praxe.

Zemím, kde dětem a adolescentům neposkytuje primární péči pediatr, doporučuje, aby všichni lékaři, kteří pečují o děti, podstoupili intenzivní školení v primární péči o děti, za které by odpovídala národní pediatrická společnost pod dohledem pediatrů, kteří jsou způsobilí ke školení v primární pediatrické péči. Školení v primární pediatrické péči pro praktické lékaře by mělo trvat alespoň 2 roky, přičemž by se používal syllabus doporučený evropskými pediatrickými organizacemi (CESP – EBP, ESAP).

Všichni účastníci školení by měli nabýt zkušenost v ambulanci primární pediatrické péče, která by byla spojena s a integrována do sekundární pediatrické péče bez ohledu na jejich plány.

Mimonemocniční praxe by se měla provádět zejména u akreditovaných skupin s moderní organizací a vybavením, rovněž ve spolupráci se sestrami, které prošly rozsáhlým školením v primární pediatrické péči.

Od roku 1978 poskytuje Italská národní zdravotní služba dětem primární pediatrickou péči prostřednictvím praktických pediatrů (rodinní pediatři). Tato prezentace v přehledu uvádí úsilí pediatrů pracujících pro Italskou národní zdravotní službu splnit požadavky kladené na moderní poskytovatele primární pediatrické péče v prostředí s řízenou péčí (managed care environment).
Italská národní zdravotní služba požaduje, aby každé dítě mělo, v závislosti na věku, určeného pediatra nebo rodinného lékaře. Pediatři pracující pro Italskou národní zdravotní službu pracují ve svých privátních ordinacích a poskytují primární péči pacientům od narození do 14 let věku a jsou placeni na základě kapitace. Pediatři pracující pro Italskou národní zdravotní službu jsou obvykle jediným místem, kudy se pacient ve věku 0 až 6 let dostane k sekundární a terciární péči, zatímco u dětí ve věku 6 až 14 let mohou rodiče volit mezi pediatrem a praktickým lékařem. Lékaři pracující pro Italskou národní zdravotní službu, včetně 7 000 pediatrů, mají smlouvy o péči o pacienty přímo s vládou na základě kapitace.

Akutní, chronickou a preventivní péči, jak v ordinacích, tak při návštěvách u pacientů, poskytují pediatři, kteří jsou placeni na základě kapitace, kdy se platí 8,50 USD za měsíc a pacienta. Pediatr pracující pro Italskou národní zdravotní službu se stará v průměru o 700 a maximálně o 1 000 pacientů, pracuje od pondělí do pátku od 8 do 20 hodin, v sobotu od 8 do 14 hodin a ročně vykoná 4 000 až 6 000 návštěv. Vedle akutní ambulantní a domácí péče zahrnují jeho úkoly koordinaci péče o chronicky nemocné, konzultace se specialisty, pravidelné kontroly a veškeré certifikace školních aktivit, potvrzování pracovních neschopenek pro rodiče z důvodu péče o nemocné dítě, posuzování škod na zdraví a sociální zabezpečení. Pediatři, stejně jako praktičtí lékaři, pracující pro Italskou národní zdravotní službu mají ze zákona zakázáno pečovat o své pacienty během jejich hospitalizace. Individuální praxe tvoří hlavní část primárních pediatrických praxí, ačkoliv se zvyšuje počet skupinových praxí sdílejících sestry nebo administrativní pracovníky, přičemž využívají ekonomické pobídky poskytované většinou současných smluv s národními a regionálními institucemi. Očkování obvykle provádí jiná služba národní zdravotní služby. Italskou národní zdravotní služba zajišťuje noční a víkendové služby po telefonu, stejně jako naléhavou domácí péči všem pacientům, přičemž využívá nočních služeb lékařů bez pediatrické specializace. Obě tyto služby se poskytují všem pacientům bezplatně. Pediatři pracující pro Italskou národní zdravotní službu se pokusili identifikovat potřeby pacientů a vyhovět jim, stejně jako identifikovat potřeby poskytovatelů primární péče v systému s řízenou péčí (managed care system).

Vznikly nezávislé asociace praktických pediatrů s prvotním cílem podpořit výzkum a vzdělávání v primární pediatrické péči vedle péče tradiční. Bylo zorganizováno několik multicentrických kolaborativních výzkumných studií na národní úrovni a některé univerzitní programy školí své posluchače rovněž v ordinacích pediatrů, přičemž upřednostňují aktivity specifické pro ambulantní praxi a drží se doporučení italské pracovní skupiny pro ambulantní školení pediatrů.
Italská národní zdravotní služba umožnila italským pediatrům zaměřit se na péči o pacienty a na jejich vzdělávání spíše než na obchod. Do medicínské praxe byla prostřednictvím rozvoje záznamů na elektronická média zavedena komputerizace – tato technologie umožňuje kombinování efektivní klinické péče s výzkumy a usnadňuje další vzdělávání lékařů a školení posluchačů. Požadavkem dalšího vzdělávání lékařů je získání 50 kreditů za rok. Ideálním modelem primární pediatrické péče je strukturovaná skupinová praxe s asistenty lékařů, kteří prošli specifickým školením, diagnostickými zařízeními, networking a interakce se sekundárními a terciárními pediatry. Ve smíšených systémech, kde ne všechny děti a adolescenti mají poskytovatele primární pediatrické péče, musí všichni lékaři poskytovat služby pod dohledem pediatra poskytujícího primární péči, a pokud možno ve strukturovaných skupinových praxích.

Cílem pediatrů poskytujících primární péči všude ve světě je poskytovat preventivní péči, léčení každodenních a chronických chorob a sloužit jako advokáti svých pacientů bez ohledu na jejich kulturní či sociální status. Tohoto společného cíle se v různých národních zdravotních systémech dosáhlo různými způsoby. Analýzy neúspěchů a úspěchů těchto různých systémů provedené kolaborativním, informovaným a mezinárodním způsobem by pomohly vyhovět potřebám našeho budoucího světa, dětem.

Přetištěno zčásti z http://www.pediatrics.org/cgi/conten/full/99/1/e8

María J. Torregrosa, Md.

Převažujícím modelem primární péče o dítě v Evropě je systém pediatrický a nebo kombinovaný, pouze v šesti evropských státech pečuje o dítě rodinný lékař. Uvedené informace však ještě neupřesňují, nakolik je v jednotlivých státech skutečně propracovaný model primární pediatrické péče, tedy péče lékaře, který není pouhým specialistou pro oblast péče o dítě, ale skutečným praktickým lékařem pečujícím o určitou věkovou skupinu, tedy o dítě a o dorost. Nakolik je užší toto věkové období, o které naši kolegové pečují, o to více je kladen důraz na systém propracované prevence s dopady na zdraví pro celý zbytek života.

Prodlužování délky života vede zákonitě k nárůstu požadavků na péči geriatrickou, dochází k vzestupu počtu onemocnění, jejichž frekvence výskytu je přímo závislá na stáří pacienta. Za této situace je nemožné se domnívat, že budoucností primární péče může být jeden universálně vzdělaný rodinný lékař. Tento model se jistě osvědčil v zemích, kde v linii prvního kontaktu chyběl lékař jakýkoliv, kdy zajištění dostupnosti péče bez ohledu na kvalitu bylo prioritou. Budování skupinových praxí s profilací se některých rodinných lékařů pro oblast péče o dítě, konsultace specialistů pediatrů bez další návaznosti poskytované péče, očkování dětí ve školách, preventivní péče vykonávaná středním zdravotnickým personálem, to vše pak nahrazuje chybění modelu, který známe i z České republiky a na který jsme právem pyšní. Jak sledujeme vývoj ve Velké Británii, která v oblasti zdravotnictví nemůže být modelem, ke kterému bychom chtěli směřovat, je zřejmé, že požadavek na dostupnost primární péče pro všechny je prosazován především s důrazem na kvantitu, se snahou o zdvojnásobení sítě rodinných lékařů.

Direktivní vybudování modelu pediatrického zařadilo historicky naši republiku mezi státy, které mají propracovaný model primární péče o dítě, a to až do ukončeného devatenáctého roku života. Tento zavedený systém, který zaznamenal převratný rozvoj po roce 1989, je také důvodem, samozřejmě ne jediným, proč ve statistických ukazatelích (kojenecká úmrtnost, úmrtnost dětí do 5 let, proočkovanost dětské populace) předčí Česká republika mnohé již členské státy EU.

Velmi pozitivním krokem porevolučního vývoje v ČR bylo zachování stávající sítě ordinací praktických lékařů (PL) a praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) a vytvoření podmínek pro další rozvoj praxí. Jakkoliv můžeme být dnes kritičtí k výši ohodnocení práce praktických lékařů, je nutné konstatovat, že zvolený model privatizace těchto praxí a následné nastavení způsobu financování, včetně zlomové změny v roce 1997 (zavedení kombinované kapitačně výkonové platby), vedl k zachování systému a možnosti jeho dalšího rozvoje.

Nakolik stagnoval v posledních letech rozvoj materiální daný výší finančního ohodnocení, docházelo k velmi výraznému odbornému rozvoji lékařů. Důvodem a hnacím motorem se stal konkurenční boj o pacienta, snaha po co odborně i nákladově nejefektivněji poskytované péči. Nastavované modely financování tak stimulovaly PLDD k výraznému rozšiřování znalostí a praktických dovedností tak, aby nahradili práci kolegů specialistů, poskytujících péči jinak indukovanou PLDD. Velmi výrazný rozvoj začala zaznamenávat i oblast rychlé laboratorní diagnostiky, testovacích metod přímo v ordinaci PLDD. Porovnáváme–li systém očkování dětí před deseti lety, zaznamenáváme výrazné posilování individualizace celého procesu kladoucí zvýšené nároky na znalosti PLDD a administrativu ordinace. Bohužel ještě není v možnostech PLDD, aby větší část administrativy praxe přenechal odborníkům. Zde vidíme oblasti dalšího možného rozvoje praxí.

I přes značné úspěchy a doložitelný efekt tohoto rozvoje (pokles obložnosti pediatrických oddělení lůžkových zařízení), to, co velmi výrazně chybí, je odraz zvyšujících se požadavků na vzdělávání PLDD v legislativní úpravě tohoto systému. Většina kolegů PLDD je absolventy Fakulty dětského lékařství, kdy pregraduální příprava již preferovala budoucí uplatnění a po absolvování atestace následný požadavek na 3 roky praxe doplňoval chybějící praktické vzdělání. Bohužel však již několik let probíhá vzdělávání na lékařských fakultách podle jednotného modelu fakulty všeobecného lékařství a adekvátně nebyl upraven systém postgraduálního vzdělávání dětských lékařů. Stále narážíme na nepochopení více odborností v rámci jednoho oboru pediatrie. Lékaři pracující v terénu jako pediatři v primární péči tak mají stejné vzdělání zakončené stejnou atestací jako kolegové pracující samostatně v lůžkových zařízeních. Reflexe rozvoje primární pediatrické péče uvedená i v doporučení UEMS (European Union of Medical Specialists) pro obor pediatrie se tak zákonitě musela promítnout do požadavku na odlišnost postgraduálního vzdělávání prosazovaného samostatnou odbornou společností praktických dětských lékařů.

Poslední připravená verze zákona o vzdělávání lékařů (Zákona o způsobilosti k výkonu lékařského povolání) definuje mnoho oborů zabývajících se péčí o dítě, jejichž role v systému poskytování péče není rovnocenná. Mezi obory se tak zařadily i okrajové specializace, na druhou stranu se však objevuje i nový obor rodinný lékař. Aktivity směřující k ustavení samostatného oboru rodinný lékař by pak v praktické realizaci mohly znamenat existenci pouze dvou oborů v primární péči, tedy praktického lékaře pro dospělé a lékaře rodinného. To bylo také důvodem, proč naše odborná společnost na základě dohody odborných pediatrických společností o odlišnosti vzdělávacího curicula pro PLDD následně prosazovala a prosazuje i nadále ustavení samostatného oboru, který má pro primární pediatrickou péči v ČR své historické i odborné opodstatnění. Ve svém důsledku v něm spatřujeme i legislativní zakotvení stávajících 2200 praxí PLDD v systému primární péče.
Co vede Ministerstvo zdravotnictví ČR k ustavení oboru rodinný lékař do legislativy ČR? Požadavek na kompatibilitu vzdělávání členských států EU nás nenutí k ustavení nového oboru. Kompatibilita je dána především náplní vzdělávání, délkou pobytu na akreditovaném pracovišti a nikoliv názvem složené atestace. V některých členských státech se dokonce atestace v podobě, jak je známe z ČR, ani neskládá, pouze za účelem způsobilosti je nutné doložení délky realizovaného vzdělávání, které musí splňovat požadavky dané evropskými doporučeními pouze ve své minimální délce, jinak respektující specifika členského státu EU. Umožnit realizovat takovéto vzdělání v ČR budoucím zájemcům o výkon této profese v zemi, kde historicky obor rodinný lékař v primární péči zůstává, je možné ihned po definici akreditovaného pracoviště. Je ale otázkou, zda o takovéto odborníky má mít zájem i Česká republika.

MUDr. Hana Cabrnochová

Převažujícím modelem primární péče o dítě v Evropě je systém pediatrický a nebo kombinovaný, pouze v šesti evropských státech pečuje o dítě rodinný lékař. Uvedené informace však ještě neupřesňují, nakolik je v jednotlivých státech skutečně propracovaný model primární pediatrické péče, tedy péče lékaře, který není pouhým specialistou pro oblast péče o dítě, ale skutečným praktickým lékařem pečujícím o určitou věkovou skupinu, tedy o dítě a o dorost. Nakolik je užší toto věkové období, o které naši kolegové pečují, o to více je kladen důraz na systém propracované prevence s dopady na zdraví pro celý zbytek života.

Prodlužování délky života vede zákonitě k nárůstu požadavků na péči geriatrickou, dochází k vzestupu počtu onemocnění, jejichž frekvence výskytu je přímo závislá na stáří pacienta. Za této situace je nemožné se domnívat, že budoucností primární péče může být jeden universálně vzdělaný rodinný lékař. Tento model se jistě osvědčil v zemích, kde v linii prvního kontaktu chyběl lékař jakýkoliv, kdy zajištění dostupnosti péče bez ohledu na kvalitu bylo prioritou. Budování skupinových praxí s profilací se některých rodinných lékařů pro oblast péče o dítě, konsultace specialistů pediatrů bez další návaznosti poskytované péče, očkování dětí ve školách, preventivní péče vykonávaná středním zdravotnickým personálem, to vše pak nahrazuje chybění modelu, který známe i z České republiky a na který jsme právem pyšní. Jak sledujeme vývoj ve Velké Británii, která v oblasti zdravotnictví nemůže být modelem, ke kterému bychom chtěli směřovat, je zřejmé, že požadavek na dostupnost primární péče pro všechny je prosazován především s důrazem na kvantitu, se snahou o zdvojnásobení sítě rodinných lékařů.

Direktivní vybudování modelu pediatrického zařadilo historicky naši republiku mezi státy, které mají propracovaný model primární péče o dítě, a to až do ukončeného devatenáctého roku života. Tento zavedený systém, který zaznamenal převratný rozvoj po roce 1989, je také důvodem, samozřejmě ne jediným, proč ve statistických ukazatelích (kojenecká úmrtnost, úmrtnost dětí do 5 let, proočkovanost dětské populace) předčí Česká republika mnohé již členské státy EU.

Velmi pozitivním krokem porevolučního vývoje v ČR bylo zachování stávající sítě ordinací praktických lékařů (PL) a praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) a vytvoření podmínek pro další rozvoj praxí. Jakkoliv můžeme být dnes kritičtí k výši ohodnocení práce praktických lékařů, je nutné konstatovat, že zvolený model privatizace těchto praxí a následné nastavení způsobu financování, včetně zlomové změny v roce 1997 (zavedení kombinované kapitačně výkonové platby), vedl k zachování systému a možnosti jeho dalšího rozvoje.

Nakolik stagnoval v posledních letech rozvoj materiální daný výší finančního ohodnocení, docházelo k velmi výraznému odbornému rozvoji lékařů. Důvodem a hnacím motorem se stal konkurenční boj o pacienta, snaha po co odborně i nákladově nejefektivněji poskytované péči. Nastavované modely financování tak stimulovaly PLDD k výraznému rozšiřování znalostí a praktických dovedností tak, aby nahradili práci kolegů specialistů, poskytujících péči jinak indukovanou PLDD. Velmi výrazný rozvoj začala zaznamenávat i oblast rychlé laboratorní diagnostiky, testovacích metod přímo v ordinaci PLDD. Porovnáváme–li systém očkování dětí před deseti lety, zaznamenáváme výrazné posilování individualizace celého procesu kladoucí zvýšené nároky na znalosti PLDD a administrativu ordinace. Bohužel ještě není v možnostech PLDD, aby větší část administrativy praxe přenechal odborníkům. Zde vidíme oblasti dalšího možného rozvoje praxí.

I přes značné úspěchy a doložitelný efekt tohoto rozvoje (pokles obložnosti pediatrických oddělení lůžkových zařízení), to, co velmi výrazně chybí, je odraz zvyšujících se požadavků na vzdělávání PLDD v legislativní úpravě tohoto systému. Většina kolegů PLDD je absolventy Fakulty dětského lékařství, kdy pregraduální příprava již preferovala budoucí uplatnění a po absolvování atestace následný požadavek na 3 roky praxe doplňoval chybějící praktické vzdělání. Bohužel však již několik let probíhá vzdělávání na lékařských fakultách podle jednotného modelu fakulty všeobecného lékařství a adekvátně nebyl upraven systém postgraduálního vzdělávání dětských lékařů. Stále narážíme na nepochopení více odborností v rámci jednoho oboru pediatrie. Lékaři pracující v terénu jako pediatři v primární péči tak mají stejné vzdělání zakončené stejnou atestací jako kolegové pracující samostatně v lůžkových zařízeních. Reflexe rozvoje primární pediatrické péče uvedená i v doporučení UEMS (European Union of Medical Specialists) pro obor pediatrie se tak zákonitě musela promítnout do požadavku na odlišnost postgraduálního vzdělávání prosazovaného samostatnou odbornou společností praktických dětských lékařů.

Poslední připravená verze zákona o vzdělávání lékařů (Zákona o způsobilosti k výkonu lékařského povolání) definuje mnoho oborů zabývajících se péčí o dítě, jejichž role v systému poskytování péče není rovnocenná. Mezi obory se tak zařadily i okrajové specializace, na druhou stranu se však objevuje i nový obor rodinný lékař. Aktivity směřující k ustavení samostatného oboru rodinný lékař by pak v praktické realizaci mohly znamenat existenci pouze dvou oborů v primární péči, tedy praktického lékaře pro dospělé a lékaře rodinného. To bylo také důvodem, proč naše odborná společnost na základě dohody odborných pediatrických společností o odlišnosti vzdělávacího curicula pro PLDD následně prosazovala a prosazuje i nadále ustavení samostatného oboru, který má pro primární pediatrickou péči v ČR své historické i odborné opodstatnění. Ve svém důsledku v něm spatřujeme i legislativní zakotvení stávajících 2200 praxí PLDD v systému primární péče.

Co vede Ministerstvo zdravotnictví ČR k ustavení oboru rodinný lékař do legislativy ČR? Požadavek na kompatibilitu vzdělávání členských států EU nás nenutí k ustavení nového oboru. Kompatibilita je dána především náplní vzdělávání, délkou pobytu na akreditovaném pracovišti a nikoliv názvem složené atestace. V některých členských státech se dokonce atestace v podobě, jak je známe z ČR, ani neskládá, pouze za účelem způsobilosti je nutné doložení délky realizovaného vzdělávání, které musí splňovat požadavky dané evropskými doporučeními pouze ve své minimální délce, jinak respektující specifika členského státu EU. Umožnit realizovat takovéto vzdělání v ČR budoucím zájemcům o výkon této profese v zemi, kde historicky obor rodinný lékař v primární péči zůstává, je možné ihned po definici akreditovaného pracoviště. Je ale otázkou, zda o takovéto odborníky má mít zájem i Česká republika.