Směřuje české zubní lékařství do krize?

Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc.

Stomatologie (po vstupu ČR do EU od šk. roku 2004-2005 zubní lékařství) je lékařským směrem, který se zabývá prevencí, diagnostikou, léčením a výzkumem chorob a poruch zubů, chrupu, tkání ústní dutiny a orgánů, které s ní topograficky souvisejí.

Cílem oboru je zabezpečit úroveň orálního zdraví všech věkových skupin obyvatelstva ve smyslu současných vědeckých poznatků tak, aby odpovídala aktuálním dokumentům Světové zdravotnické organizace. Základní metodou zajištění péče o orální zdraví v budoucnosti se jeví prevence stomatologických onemocnění.

Výuka zubního lékařství probíhá v ČR na pěti lékařských fakultách, v současné době připravované odborné kurikulum směřuje k tomu, aby odborná i sociální kompetence absolventa magisterského studia zubní lékařství odpovídaly požadavkům Evropské unie.

Současný stav, ale především rozvoj oboru zubního lékařství přináší s sebou následující vážné problémy:

• hrozící nedostatek zubních lékařů v blízké budoucnosti;
• deficitní ekonomické a personální zajištění výchovy mladých zubních lékařů při nutném navýšení počtu studentů a při zásadní změně odborného kurilula směrem k praktické výchově v oboru

Prof. MUDr. Jiří Vaněk, CSc.

Stomatologie v ČR od začátku 90. let minulého století prošla významnými pozitivními změnami, které vytvořily podmínky pro zkvalitnění péče, ale také pro zvýraznění specifik tohoto lékařského směru, jak je definován ve zpracované a přijaté Koncepci stomatologie MZ ČR v r. 2001. Z této koncepce vyplynuly priority a popis hlavních problémů. Jedním z problémů je v budoucnu očekávaný nedostatek zubních lékařů v ČR.

V návaznosti na tento vývoj, v souběhu s přípravou Zákona o způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, na doporučení inspekčních misí EU, DentEd a TAIEX, v souladu se strategií ČSK na rok 2000-2005, za součinnosti s Akreditační komisí pro lékařské fakulty MŠMT, bylo v roce 2002 přistoupeno k zásadní transformaci pregraduální výuky stomatologie na stomatologických směrech 5 lékařských fakult ČR na výuku zubního lékařství kompatibilní s výukou v zemích EU. Přitom bude nutné v reakci na očekávaný nedostatek zubních lékařů počet studentů stomatologie - zubního lékařství podstatně zvýšit a zároveň v zájmu zajištění odpovídající kvality výuky vynaložit vyšší finanční náklady v relaci asi 200 000 Kč na jednoho studenta za jeden rok.

Vedle změn v pregraduální výchově bude po přijetí příslušných zákonů dále dopracován systém kontinuální postgraduální výchovy zubních lékařů a postupně dále personálně, ekonomicky, legislativně stabilizovány všechny obory a odbornosti stomatologie - zubního lékařství se zvláštním zřetelem na obor ortodoncie a dořešení postavení oboru maxilofaciální chirurgie. Ke splnění všech cílů bude třeba úzké součinnosti vedení stomatologických klinik, lékařských fakult, univerzit, ČSK, členů zastupitelských orgánů a samozřejmě MZ a MŠMT.

Jan Streblov

Nepříznivá věková skladba zubních lékařů v naší republice vede k potřebě výrazného navýšení počtu studentů zubního lékařství v následujících 10 – 15 letech. Počty studentů je zapotřebí zvýšit až čtyřikrát, aby nedošlo ke zhroucení péče o chrup obyvatelstva. Toto navýšení výrazně překračuje současné možnosti lékařských fakult v naší republice.

Pregraduální výuka

Pro zajištění pregraduální výuky je třeba kvalitní vybavení, vysoce erudovaní učitelé a studijní plán (curriculum).
Vybavení: V současnosti je katastrofální situace na I. LF UK. Studenti zde ošetřují pacienty i na strojích vyrobených v roce 1973, které nevyhovují technicky, hygienicky ani ergonomicky. Ostatní fakulty jsou relativně dobře vybaveny pro stávající počet studentů, na nezbytné navýšení počtu studentů ale vybaveny nejsou.
Učitelé: Věková skladba vysokoškolských učitelů je obdobná jako u zubních lékařů obecně. V celé republice je nedostatek pedagogů na fakultách, mnohde je již problémem zajištění stávající výuky. Pedagogičtí pracovníci jsou přetížení výukou studentů, nezbývá jim čas na vědeckou činnost, což se zpětně odráží v kvalitě výuky.
Studijní plán: Vzniká nové curriculum (studijní plán), které se vytváří v souladu s oborovými směrnicemi EU. Nicméně stále chybí zákon o způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání a nejsou jasně stanoveny kompetence budoucích zubních lékařů. Bez znalosti těchto kompetencí je nanejvýš obtížné zodpovědně sestavit profil absolventa i curriculum.

Výuka stojící na těchto základech má značné rezervy zejména v praktické části. Pacienti nejsou zvýhodňováni, nechávají-li se ošetřit od studentů. Moderní postupy a metody do výuky pronikají obtížně a se zpožděním.

Perspektivy profesního rozvoje

Určitá dichotomie v postgraduálním vzdělávání mezi státem (IPVZ) a ČSK. Možnosti absolventa jsou následující: postgraduální studium, nástup na kliniku, nástup do privátní praxe k lékaři učiteli, případně další možnosti (zástupce firmy apod.)
Kliniky obecně velmi obtížně motivují absolventy k tomu, aby se věnovali klinické nebo vědecko-pedagogické dráze. Mezi studenty výrazně převládá zájem o vstup do privátního sektoru. Tento trend se bude s klesajícím počtem zubních lékařů v ČR dále prohlubovat.

Závěry

Pro nezbytné radikální navýšení počtu studentů zubního lékařství je nutné zajistit:
1) kvalitní vybavení odpovídající počtu studentů
2) motivovat učitele i absolventy k setrvání na klinikách a výrazně podpořit vědeckou a pedagogickou činnost
3) urychleně vychovat novou generaci pedagogů

K naplnění těchto bodů je zapotřebí značných finančních prostředků. Při nedostatečně rychlém řešení situace však v relativně krátké době (10 – 15 let) hrozí kolaps péče o chrup obyvatelstva v ČR pro nedostatek zubních lékařů.

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.

V současné době je program stomatologie zařazen do druhé kategorie financování a lékařské fakulty dostávají na výchovu jednoho studenta asi 70 000 Kč ročně. Tato částka je v posledních 10 letech neměnná a je stejná jako pro program lékařství.

Co charakterizuje pedagogiku zubního lékařství:
- nízký poměr učitel / student 1:1 ve výuce u křesla
- drahá technika
- vysoká materiálová náročnost
- požadavek velké samostatnosti v době promoce

I pro laika je zřejmé, že poměr student pedagog musí být v oboru stomatologie v klinické části jiný. Při praktické výuce s ošetřováním pacientů na stomatologickém křesle může jeden učitel vyučovat maximálně 1-2 studenty. I další provozní náklady výuky jsou vyšší (cena techniky, stomatologické materiály).

Je třeba konstatovat, že celý systém financování studijních programů českých vysokých škol je deformován a nekryje náklady na výuku. Na základě iniciativy České konference rektorů vznikl projekt: Rozvoj veřejných vysokých škol s cílem propočítat např. náklady na realizaci jednotlivých studijních programů (část materiálu zde využíváme).
Celkově pak je u programu stomatologie (uvažována je průměrná náročnost 3 studenti na jednoho pedagoga), třeba přiznat mzdové náklady 107 000 Kč na rok studia. Náročné jsou i další náklady. Roční odpisy hmotného investičního majetku pro výuku na naší fakultě cca 8 mil. Kč. Další část majetku (s odpisy 33 mil.Kč) slouží z větší části pro výzkum,ale cca 1/3 je využívána i pro výuku 11 mil. Kč. Pro výuku slouží i část majetku fakultních nemocnic.

Odhadujeme, že z 200 milionů Kč hodnoty majetku připadá na výuku cca 9 mil. Kč. Uvedený majetek nemocnic je nejméně z 5% využíván pro pedagogiku. Tuto z hlediska zdravotnictví sníženou efektivitu (vyšetří se méně pacientů) je třeba financovat v rámci rozpočtu na studenta. Instrumentální nároky na praktickou výuku na fantomech i při kontaktu s pacienty jsou v tomto programu výrazně vyšší. V provozních nákladech oboru stomatologie je započtena velká spotřeba stomatologických materiálů. Součet všech nemzdových nákladů na studenta je přes 100 000 Kč. Doktorský studijní program biomedicína má zatím prakticky jednotné financování. Byla vypočtena náročnost doktorského programu ve stomatologii na cca 180 000 Kč na studenta.

Změnou na nový 5-letý program praktické zubní lékařství ušetří stát asi 17% prostředků. Výuka však bude praktická z více než 50% (dosud kolem 30%). Náklady pak budou celkově kolem 220 000 Kč na studenta.
V současných podmínkách nelze tedy program stomatologie prakticky vyučovat. Studenti jsou vyučováni a zastaralé technice a kliniky fakult nemají dostatečnou výukovou kapacitu, jak z hlediska pedagogického tak z hlediska technického.

Pro přizpůsobení se evropským trendům je nutné: 1. Získat pro obor adekvátní každoroční dotaci cca 220 000Kč. 2. Vyvést obor z krize investováním cca 300 milionů v rozmezí 3 let na obnovu techniky a na vytvoření dostatečné výukové kapacity.

MUDr. Rostislav Čevela

Ministerstvo zdravotnictví považuje v oboru stomatologie za hlavní 3 oblasti, kterými se chce neodkladně zabývat. Je to oblast prevence, zajištění pregraduální výuky studentů a hrozící nedostatek stomatologů a nedostatek lékařů se specializací v ortodoncii.

1) oblast prevence

Naším cílem je nepříznivé hodnoty svědčící o zhoršujícím se stavu chrupu dětí a mladistvých zlepšit. Podporujeme veškeré aktivity, které se zaměřují na oblast prevence a rádi bychom je sjednotili, což bude předmětem dalších jednání s Českou stomatologickou komorou, zdravotními pojišťovnami, ale i zástupci samosprávy. Navrhujeme vytvoření společné komise. Její náplní by byla koordinace těchto v současné době roztříštěných preventivních programů.

2) zajištění pregraduální výuky studentů a hrozící nedostatek stomatologů

Těmito problémy se zabývala již jak Rada pro vzdělávání Ministerstva zdravotnictví, tak i Vědecká rada Ministerstva zdravotnictví, která na svém zasedání přijala koncepci oboru stomatologie. Navrhujeme vytvoření mezirezortní komise za účasti Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy, České stomatologické komory a zástupců vysokých škol, která by navrhla vyřešení tohoto problému, ale i za něj odpovídala.

3) nedostatek lékařů se specializací v ortodoncii

Zkrácení odborné přípravy těchto specialistů, které je již zakomponováno do návrhu zákona o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, by mělo přispět ke zvýšení počtu těchto specialistů, stejně tak jako možnost jejich přípravy na akreditovaných pracovištích, mimo univerzitní centra. To by mohlo zajistit větší dostupnost této přípravy pro stávající praktické zubní lékaře i nově vycházející absolventy. Samozřejmě při dodržení všech měřítek kvality na poskytování této zdravotní péče. Navrhujeme svolat společné jednání za účasti České stomatologické komory a zástupců zdravotních pojišťoven, na kterém bychom se snažili najít řešení přijatelné pro všechny strany, neboť máme nepochybně všichni zájem, aby byla ortodontická péče pro občany zajištěna.

Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc.

Hlavní problémy zajištění péče o orální zdraví:

• ve výhledu 5 – 10 let akutní nedostatek zubních lékařů;
• nedostatečné povědomí populace o vlastních možnostech ovlivnění orálního zdraví a pěstování vlastní zodpovědnosti za stav orálního zdraví;
• absence podpory preventivních programů péče o děti;
• absence podpory programů o handicapované pacienty;
• nedořešená organizace lékařské služby první pomoci;
• nedostatečné personální a materiálové zajištění univerzitních výukových pracovišť (v kontextu naprosté převahy privátních zařízení je postavení klinik výsadní a nezastupitelné);
• nedořešené postavení pregraduálních i postgraduálních studentů ve fakultních nemocnicích (ošetřování pacientů studenty, přímé platby za úkony prováděné studenty);
• absence podpory k uskutečnění technických standardů v souvislosti s normami EU (Zákon o odpadech, zákon o zdrojích ionizujícího záření);
• ceny úhrad zdravotní péče v chirurgických oborech;
• stabilizace pedagogického sboru (finanční ohodnocení práce vysokoškolských uči-telů)
  

Návrhy řešení :

• zvýšení počtu studujících;
• stabilizace výukových pracovišť přijetím opatření ke zlepšení technického, materiá-lového a personálního zajištění výuky na vysokých školách;
• cílená účelová dotace v hodnotě cca 300 milionů v horizontu 3 roků na obnovení techniky a vytvoření dostatečné výukové kapacity;
• zajištění státní dotace ve výši 200.tis.- Kč / 1 studenta / 1 rok;
• legislativní zajištění postavení studenta při ošetřování pacientů v průběhu výuky ve fakultních nemocnicích

\Mechanismus řešení:

• Ustanovení pracovní skupiny s cílem vypracování komplexního programu – vláda ČR (zástupci Parlamentu ČR, ministerstev MŠMT a MZ, ČSK, lékařských fakult ČR)