Spoluúčast - končí tabu?

V sobotu 12. července 2003 na semináři v Lidovém domě, tedy na půdě sociální demokracie, zveřejnila ministryně zdravotnictví a místopředsedkyně ČSSD Marie Součková své plány na zavedení spoluúčasti na úhradě zdravotní péče. Marie Součková tak překvapila nejen veřejnost a opozici, ale i své spolustraníky.

První otázkou je, zda se jedná o skutečný záměr, nebo zda jde jen o další proklamaci, účelově použitou k odpoutání pozornosti od jiných, problematických návrhů.

Návrh na zavedení spoluúčasti může být pouhou proklamací, hrou. Ministryně přichází s mediální bombou, dostává se na první stránky novin, ovšem proti jejímu návrhu se obrátí jak politici, tak veřejnost, a tak se nakonec dobrou myšlenku prosadit nepodaří. Ve stínu této mediální kampaně si však nikdo nevšimne, že se zvyšuje pojistné na zdravotní pojištění, že stát ovládl správní rady doposud veřejnoprávních zdravotních pojišťoven, že dochází k plíživé likvidaci soukromého zdravotnictví, že jsou vyčerpávány současné rezervy a zastavuje se vytváření rezerv nových.

Možná to není ani tak složité - paní ministryně se prostě dostala na první stránky všech deníků - o nic jiného zřejmě nešlo ani Zdeňku Škromachovi, když před rokem sliboval všechny léky lidem nad 70 let zdarma - řeči se vedou a voda teče.

Pokud se jedná o skutečná záměr motivoval pojištěnce k hospodárnějšímu využívání prostředků veřejného zdravotního pojištění, je nezbytné přivítat minimálně odtabuizování tématu.

Problematika motivace pacientů - pojištěnců nesmí být ani na začátku diskusí omezena na vybírání poplatků. Je nezbytné kombinovat motivace pozitivní (benefity) a motivace negativní (pokuty). Je nezbytné pojmenovat priority a zájmy systému tak, aby mohly být motivace nastaveny v souladu s těmito zájmy. Je nezbytné vedle motivace poskytovat potřebné informace k tomu, aby se pod vlivem těchto motivací mohl odpovědný pojištěnec správně rozhodovat. Pokud zredukujeme úvahy o motivacích na pouhé vybírání poplatků, nedosáhneme ničeho jiného než deziluze a zlosti.

Čím má spoluúčast být? Motivačním prvkem, pokutou, regulačním mechanismem nebo příjmem zdravotnictví? To jsou otázky, na které je třeba jasně a veřejně odpovědět, ale nejen to, je třeba záměr věrohodně vysvětlit tak, aby občané pochopili a přijali důvody jejich zavedení.

Spoluúčast se musí stát součástí motivace pacienta k tomu, aby se více zajímal o čerpání zdravotní péče, aby se více podílel na rozhodování o tomto čerpání a aby nesl větší díl odpovědnosti na tomto rozhodování. Spoluúčast způsobí, že ten, kdo péči čerpá, odevzdává do systému více prostředků než ten, kdo péči nečerpá. Není tedy ničím jiným, než narušením principu úplné solidarity. Nic proti tomu.
Pokud má spoluúčast zvýšit zájem pojištěnce na nákladech péče, kterou čerpá, musí být spoluúčast stanovena jako poměrná část ze skutečné úhrady. Pokud je spoluúčast nastavena jako pevný poplatek, vede pouze k tlaku na omezení frekvence čerpání péče, ale paradoxně potom může vést ke zvyšování nákladů na jeden kontakt a může se minout účinkem (podle hesla "když už jsem zaplatil, ať to stojí za to").

Jakékoli výjimky z pravidel komplikují uplatňování těchto pravidel. Pokud bude určitá skupina pojištěnců od plateb osvobozena, dá se očekávat, že náklady na péči o tuto skupinu narostou.

Důvody jsou dva - 1) bude tendence vykazovat na tyto pojištěnce péči, poskytnutou ve skutečnosti pojištěncům, kteří by poplatek zaplatit měli, a 2) bude v zájmu poskytovatelů poskytovat těmto pojištěncům více péče, aby tím kompenzovali snížení příjmů díky omezení spotřeby péče pojištěnci poplatky platícími.

Pokud bude výše spoluúčasti omezena ať již například ročním limitem, či počtem dnů, za které se platí, je třeba odpovědět na otázky: 1) jak se bude vyčerpání limitu prokazovat a komu, 2) jak bude poskytovatel identifikovat pojištěnce, který již limit vyčerpal a poplatek neplatí, 3) jak bude stanovena výše úhrady za péči - zda bude poplatek "nad" úhradu z pojištění nebo zda bude úhrada z pojištění o poplatek krácena.

Samostatným problémem je obava z toho, že pacienti z obavy před poplatkem (jistě úsměvné, ale je třeba o tom uvažovat) budou oddalovat návštěvu lékaře a zanedbávat prevenci a díky tomu potom budou čerpat vyšší náklady. Těmto obavám lze předejít tak, že v primární péči nebude poplatek uplatněn - úhrada kombinovanou kapitačně-výkonovou platbou je na to připravena.

V případě poplatku za recept je vhodné uvažovat o odlišném poplatku v případě většího,a tedy ekonomicky výhodnějšího balení léků, podobně, jako je tomu v některých zemích EU. U léků lze jistě souhlasit s tím, že léky v ceně do x korun nebudou z pojištění hrazeny vůbec. Takové opatření je ale nezbytné doplnit tak, aby se spotřeba nepřesouvala do kategorií nákladnějších léků.

Ve výčtu možných poplatků chybí například poplatek za využití služeb první pomoci či poplatek za využívání služeb zdravotní dopravy.

Zásadní je, že v souvislosti s negativními motivacemi není uvažováno o motivacích pozitivních, které by zapojily do hry také ty pojištěnce, kteří zdravotní péči nespotřebovávají či spotřebovávají pouze velmi málo.

Z neúplného výčtu problémů a otázek, na které ministryně zdravotnictví a místopředsedkyně ČSSD neodpověděla, usuzuji, že její návrhy jsou buďto velmi rámcové a nepromyšlené, a nebo, a to je podle mne pravděpodobnější, nejsou míněny vážně. Pokud tomu tak není, jsem spolu se svými spolupracovníky připraven zcela seriozně se podílet na dopracování těchto principů tak, aby mohly být ve prospěch pojištěnců veřejného zdravotního pojištění uvedeny do praxe.

Reagujte:

Prosím, vyplňte takto * označená pole. Děkuji

Rozsáhlejší texty zasílejte prosím na e-mail cabrnoch@psp.cz