Sloučení nemocenského a zdravotního pojištění

Solidarita s nemocnými spoluobčany je jednou z vymožeností moderní společnosti, ve které žijeme.
S touto solidaritou se ztotožňují jak pravicové, tak levicové myšlenkové směry napříč celou společností. Rozdílné názory jsou na míru solidarity a na míru osobní odpovědnosti každého občana. Pohybují se od extrémního rovnostářství (každému stejně), od extrémního krytí (aby se měl v nemoci úplně stejně jako ve zdraví) až po silné zdůrazňování osobní odpovědnosti v systémech nepovinných, se zohledňováním skutečného individuálního rizika a akcentem na spoluúčast. To však není předmětem tohoto zamyšlení, vyžádaného týdeníkem Ekonom.

Solidarita v nemoci - nebo pojištění v nemoci, je v tuto chvíli jedno, jak tomu budeme říkat, má dvě složky plnění – peněžité dávky v nemoci a věcné dávky v nemoci. Přesto, že jsou tyto dvě složky v naší realitě zcela odděleny, jsou to stále dvě složky jednoho systému.
Podívejme se, jaké mají styčné body:

1) pojištěnec je v obou systémech občan, který je pojištěn na základě zákona povinně, zákon stanoví i výši pojistného
2) plátce pojištění je v obou systémech jak pojištěnec, tak jeho zaměstnavatel
3) onemocnění je v obou systémech pojistným případem, ke kterému se vztahuje pojistné plnění
4) lékař je v obou systémech tím, kdo spolu s pojištěncem rozhoduje o plnění – předepisuje pracovní neschopnost a současně poskytuje nebo předepisuje zdravotní péči
5) během nemoci pojištěnec v obou systémech neplatí pojistné

Oddělení nemocenského pojištění od pojištění zdravotního je umělé a vychází z historického vývoje, kdy se v letech 1991 až 1992 oddělilo financování zdravotnictví od státního rozpočtu a vzniklo veřejné, tehdy ještě všeobecné, zdravotní pojištění. Umělé oddělení obou součástí jednoho systému přináší následující nevýhody:

1) občan nevidí obě složky svého pojištění pro nemoc jako jeden celek a není tedy jeho výší motivován k péči o své zdraví i k hospodaření se svými prostředky
2) komplikovaný výběr pojistného, každá ze složek se jinak vypočítává, z jiného základu, a jinam odvádí, na jiné výběrčí místo; dvojí výběr vyvolává náklady nejen na straně vybírajících institucí, ale i na straně plátců
3) komplikovaná kontrola výběru pojistného – je třeba dvojí kontroly, pro každou jsou rozhodující rozdílné podklady; dvojí kontroly výběru vyvolávají náklady nejen v institucích, které pojistné vybírají, ale i u plátců
4) chybějící motivace jak pacienta, tak lékaře k hospodaření s prostředky obou fondů současně
5) dvojí od sebe oddělená revize, kontrola odůvodněnosti plnění

Stávající organizace má dále následující chyby:

1) pojištěnec hradí pouze menší část pojistného, větší část pojistného za něho hradí zaměstnavatel; pojištěnec tak nevidí celou částku a není dostatečně motivován ke kontrole jejího využívání a k hospodaření s těmito prostředky
2) relativně hodně občanů - zaměstnanců - má tak vysoké peněžité dávky v nemoci, že pro ně pracovní neschopnost neznamená žádnou finanční ztrátu - zcela se tedy vytrácí motivace nečerpat zbytečně na straně pojištěnce
3) v systému zdravotního pojištění je minimální spoluúčast, pojištěnec není motivován k hospodárnému využívání prostředků
4) podle platných pravidel není možná ani krátká nepřítomnost v zaměstnání bez potvrzení lékaře - taková organizace indukuje zbytné návštěvy u lékaře, a ty dále indukují delší pracovní neschopnost a čerpání zdravotní péče
5) pracovní neschopností často řeší jiné problémy jak zaměstnanci (pracovně právní problémy) tak zaměstnavatelé (sezónní nebo jiný dočasný nedostatek práce pro zaměstnance); to indukuje náklady nejen v systému nemocenského pojištění, ale i ve zdravotním pojištění – z administrativních důvodů sed konají návštěvy u lékaře, ale i zbytečná diagnostika a léčba; do obou systémů navíc není placeno pojistné

Je třeba připravit takový systém, který připojí peněžité dávky v nemoci organizačně k věcným dávkám v nemoci. Zdravotní pojišťovny mají dostatek informací a zkušeností k tomu, aby mohly tuto agendu převzít.
Dále je třeba systém změnit tak, aby byly vytvořeny pokud možno především pozitivní motivace jednotlivých účastníků systému k chování ve prospěch systému.

Je potřeba vycházet z následujících principů:
1) pojištěnec hradí celé pojistné, jak na nemocenské tak na zdravotní pojištění, na jedno místo – zdravotní pojišťovně, kterou si svobodně zvolil
2) vzniká přímý smluvní vztah pojištěnec – pojišťovna, v tomto vztahu mají obě strany své povinnosti a svá práva
3) zdravotní pojišťovny jsou samosprávné organizace pracující na základě zákona všechny v rovných podmínkách; složení samosprávných orgánů odpovídá složení plátců pojistného, zástupci pojištěnců jsou voleni pojištěnci
4) zdravotní pojišťovna provádí kontrolu výběru pojistného, neplacení pojistného má dopad do krytí v případě pojistné události
5) o čerpání rozhodují společně pojištěnec a lékař; pojištěnec se rozhodne vyhledat lékaře, souhlasí s pracovní neschopností a s čerpáním zdravotní péče, lékař předepisuje pracovní neschopnost a poskytuje nebo předepisuje zdravotní péči; oba musí být motivováni k efektivnímu chování, motivace pro věcné i peněžité dávky musí být propojeny
6) kontrola odůvodněnosti plnění (revizní resp. posudková činnost) je prováděna společně
7) zákonem jsou dány záruky plnění tak, aby měl pojištěnec, který řádně platí pojistné a dodržuje smlouvu o pojištění, jistotu plnění v případě pojistné události
8) legislativa umožní krátkodobou nepřítomnost v zaměstnání bez nutnosti lékařského potvrzení a eliminuje další indukce kontaktů pojištěnec – lékař z jiných než zdravotních důvodů

Podporuji spojení obou dnes násilně oddělených složek pojištění v nemoci, tedy nemocenského a zdravotního pojištění. Spojené pojištění mohou bez nebezpečí a s přínosem realizovat zdravotní pojišťovny. Stát je špatným správcem takového pojištění, nepřináší konkurenci ani stabilitu. Celý systém nezbytně potřebuje koncepční změny.

Reagujte:

Prosím, vyplňte takto * označená pole. Děkuji

Rozsáhlejší texty zasílejte prosím na e-mail cabrnoch@psp.cz