Lékárnický sněm 6. dubna 2002 na Olšance

Tento text byl zpracován jako poznámky pro diskusi na Lékárnickém sněmu dne 6. dubna 2002 na Olšance.

Prezidentem České lékárnické komory RNDr. Jindřichem Oswaldem jsem byl pozván je Lékárnický sněm, konaný v sobotu 6. dubna 2002 v hotelu Olšanka. Takového pozvání si vždy vážím a velmi rád jsem jej přijal.

Z obvyklého scénáře podobných jednání se vymyká série otázek, které mi České lékárnická komora zaslala a na které bude chtít na jednání odpovědět. Takový postup velmi vítám. Problematika je široká a diskuse a vystoupení hostů na podobných velkých shromážděních bývají často nekonzistentní a různorodá. Není možné řešit v jednom odpoledni všechny problémy a proto je více než dobré některé oblasti předem stanovit.

V následujícím textu odpovídám stručně a schematicky na jednotlivé položené otázky. Úvodem musím vzpomenout na předmět propedeutika na lékařské fakultě. V rámci získávání anamnézy jsme byli vedeni k tomu, abychom nepoužívali návodné otázky. Zdá se, že lékárnici propedeutiku ve studijním plánu nemají. Již na první pohled jsou položené otázky velmi návodné a zcela zřejmě podporují témata lékárenské loby. Nu což, v takovém světě žijeme.

Jak hodnotíte kvalitu českého lékárnictví?

Za posledních dvanáct let došlo k nárůstu počtu registrovaných léků i k nárůstu očekávání pacienta od lékárny a lékárníka. To klade na lékárníky velké nároky.
Můj názor, že lékárníci byli ve své většině schopni se plně s těmito nároky vypořádat potvrzuje, že lékárnictví má své místo v dnešním systému poskytování zdravotní péče. A to mám na mysli zejména nejenom vlastní logistické zajištění dostupnosti léků, ale zejména i dispenzační servis s tím související.
Velké spektrum léčiv, parafarmaceutik a nutraceutik, ze kterého si může lékař resp. klient vybírat klade na lékárníka nároky spojené právě s jeho poradenskou rolí v systému zdravotnictví. To je velmi spjato s kvalitou jeho pre a zejména postgraduálního vzdělávání. Samostatnou kapitolou je prakticky 100% privatizace oboru. Myslím, že se tím přispělo k vytvoření prostředí, které motivuje lékárníky k poskytování kvalitního zdravotnického servisu.

Je české lékárnictví (zdravotnictví) dostatečně finančně zabezpečeno? Pokud ne, kde čerpat další prostředky?

Podle mého názoru v našem zdravotnictví je tolik prostředků, kolik je společnost a její členové ochotna do něho věnovat. Jedno je jisté - dost peněz na zdravotnictví, a to zvláště těch veřejných, nebude nikdy.
Často se soustředíme pouze na omezené veřejné zdroje a zapomínáme na další možné zdroje, a to jak pro lékárníky, tak i pro celé zdravotnictví.
Na jedné straně je to případné zvýšení zdravotního pojištění, na druhé straně efektivnější využívání stávajícího objemu peněz, spojená s odkrytím černých děr (např. duplicitní preskripce lékaři, na kterou může aktivně upozornit lékárník, polypragmazie, atd.). Na druhé straně je to přímé zapojení klienta - pacienta. Další možností je bezesporu propojení zdravotnického a nemocenského pojištění.
Rozhodně potenciál pro posílení finančního zdraví našeho zdravotnictví leží v přímém zapojení klienta. Zapojení pacienta do hospodaření s veřejnými prostředky a vedle toho i zapojení pacienta jako přímého plátce péče. Zapojení pacienta do rozhodování znamená přístup pacienta k informacím o péči, její kvalitě a ceně. Dále to znamená dát pacientovi odpovědnost za čerpání prostředků, tedy motivovat jej, aby se svým účtem skutečně hospodařil. Vedle zvýšení informovanosti pacienta následuje revize rozsahu polně hrazené péče, vytvoření prostoru pro komerční zdravotní pojištění a rovná pravidla pro konkurenci.

Myslíte si, že možnost provozování lékáren i laiky tomuto oboru škodí?

Rozhodně si to nemyslím. Podle mého klient, pacient nepozná, komu lékárna fyzicky patří, kdo je jejím majitelem. Pacient potřebuje kvalitní službu. Pokud ji dostane nebo případně nedostane, stejně nepozná, komu lékárna patří.
Tak jako mnohá zdravotnická zařízení jsou vedena či vlastněna schopnými manažery nelékaři, může být lékárna vlastněna i nelékárníkem. Má to však jednu podstatnou podmínku. Vlastní zdravotnický i lékárnický výkon, poskytování zdravotní péče, musí být v naprostém souladu s etickými a odbornými pravidly a principy. Ty je potřeba důsledně plnit a obhajovat. Myslím si, že právě zde jedna z rolí ČLK, která není v tomto směru osamocena. Odborná lékárnická činnost, poskytování péče, je neoddělitelná od kvalifikovaného lékárníka.

Jaký je Váš postoj k výdeji léčiv mimo lékárny?

Veskrze kladný. Není tajemstvím, že tento princip podporuji.
Pokud jsou stanovena a dodržována pravidla pro výdej těchto léčiv (převážně taková OTC, která prokázala svoji bezpečnost) pak z pohledu klienta - pacienta je možnost zakoupit si tato léčiva právě v situaci potřeby na dostupném místě velmi prospěšná. To také souvisí s tím, jaká je dostupnost lékáren po uzavření jejich pracovní doby.

Je síť lékáren v ČR dostatečně hustá?

Při celkovém počtu zhruba 2 000 lékáren, z toho asi 200 nemocničních, se zdá být naše síť hustá. Odpovídá to cca 5 000 obyvatel na jednu lékárnu. Potencionálním nedostatkem může být časová dostupnost lékárny během celých 24 hodin a dostupnost kvalitního dispenzačního servisu.
Pokud bych se díval na dostupnost lékáren, kde pacient automaticky obdrží konzultaci ohledně možných komplikací či doporučení spojených s užíváním léčiv či další rady týkající se klientova zdraví - pak možná tato síť nemusí být stále ještě dostatečná. Ale sama ČLK určitě ví, kde tomu tak není, kde je tedy síť lékáren nedostatečná.

Jakou funkci má doplatek na léčiva?

Filozoficky je třeba nejprve říci, jaký doplatek myslíme. Zda je to ten doplatek, kterým pacientovi na zakoupení léku přispívá společnost, nebo zda je to ten doplatek, kterým se na zakoupení léku pro sebe sama podílí pacient.
Platba pacienta má bezpochyby roli regulační - pacient omezuje spotřebu toho, za co musí zaplatit více a preferuje spotřebu toho, co je zadarmo případně levné.
Vedle toho je doplatek technickým řešením stavu, kdy je trhu více přípravků o stejné účinnosti. V této situaci je logické, že z veřejných solidárních fondů kryjeme méně nákladnou alternativu a doplatek je cestou k realizaci přání pacienta užívat variantu nákladnější.

Jste pro navýšení spoluúčasti pacientů?

Především chci odpověď na otázku, co je to spoluúčast pacienta. Zda je to součet všeho, co si koupí z vlastní vůle, nebo zda je to částka, kterou musí zaplatit, aby získal zdravotní péči, kterou nutně potřebuje.
Pokud budu chápat spoluúčast ve druhé podobě, tvrdím, že až na výjimky může být spoluúčast nulová. To bezpochyby vede k nesmírnému plýtvání v systému (toho jsem všichni denně svědky, a pokud jej někdo popírá, není upřímný).
Rozhodně jsem pro umožnění přímých plateb. To se netýká tolik léků, ale spíše oblasti péče. Každý člověk má jiná očekávání a nikdo nemá právo bránit mu v tom, aby si za svoje peníze koupil zdravotní péči, kterou chce. Umožněním, lépe řečeno legalizací přímých plateb přirozeně vzroste podíl soukromých financí vkládaných do systému.
V některých případech jsem pro zavedení regulačních poplatků.Nemají kardinální význam, ale pomáhají řešit některé poruchy v systému. Příkladem může být poplatek za vyhledání LSPP.

V oblasti léků jsem pro následující změny:

1) vyloučení vyhrazených a volně prodejných léků z paušální solidární úhrady
2) zachování generického principu úhrady léčivých přípravků
3) zavedení poměrné přímé platby se stropem u všech léčivých přípravků
4) vyčlenění zdravotních programů plně krytých solidárním fondem

Dobrou formou technické realizace posledních dvou bodů mohou být v budoucnu osobní zdravotní účty.

Vyhovuje Vám stávající systém nestejných cen shodných léčiv?

Pokud bereme lék jako zboří a jeho výdej jako službu, musíme připustit, že ceny zboží i služeb mohou být různé.
Rád bych se více než na nivelizaci ceny soustředil na kvalitu léku a kvalitu služby. Praxe ukazuje, že hodně lidí rádi zaplatí vyšší cenu za kvalitnější lék (doplatí si na nehrazený). Stejně tak hodně klientů podle mého názoru dá přednost špičkové službě při výdeji léku nad cenou. Pokud si budu moci vybrat mez lékárnou, kde mi přes pult beze slova podají levnější krabičku a lékárnou, kde se mnou proberou mou anamnézu, zjistí, jaké jiné léky užívám, nabídnou mi případně alternativu a poradí, jak, lék užívat a čeho se vyvarovat, nebude mi vadit, že je ta krabička o něco dražší.
Už jsme si zvykli, že i rajčata a párky mají různé ceny. Mnozí vyhledávají obchody s nejnižšími cenami, ale mnozí již upřednostňují kvalitu služby.

Podpořil by jste zavedení pevných cen léčiv?

Jsem proti jakékoli regulaci cena a tak nemohu podpořit ani zavedení pevných cen léků. Podle mého názoru stačí korektní a transparentní kategorizace, tedy stanovení výše úhrady ze zdravotního pojištění. Ceny není důvod regulovat.
Časté změny cen nejsou jistě pro lékárníka příjemné. Jsou však dány vztahem výrobce - distributor - lékárna. Stát by do nich neměl žádným způsobem zasahovat.

Byl by jste pro uvolnění cen volně prodejných léčiv?

Ano, bezpochyby ano. Principiálně jsem pro uvolnění cen všech léčiv, i když připouštím možnost výjimek.

Je kontrolní systém v oblasti preskripce a výdeje léčiv dostatečný? Jak by jste jej zlepšil?

Vše se dá vždy zlepšovat. Osobně si myslím, že mnoho chyb vzniká již na úrovni komunikace mezi pacientem a lékařem. Lékař pak sahá k preskripci, která není adekvátní, či se opakuje, či předepisuje léky, které pacient vůbec užívat neplánuje nebo ani nemůže, protože jich má již dostatečnou zásobu.
Ruku na srdce, kolikrát se Vám se stalo, že jste i bez komplikovaných informačních systémů věděli, že Vámi právě vydané léky skončí někde v zásuvce a nebudou užity se záměrem lékaře. Je potřeba, aby i lékárník měl k při výdeji dispozici potřebné informace a dokázal daleko aktivněji upozorňovat lékaře i samotného klienta na možné komplikace či úspory. K tomu může velmi výrazně přispět Internet například sdílením zdravotnických informací klienta na Internetu (více www.izip.cz).

Ke kontrole výdeje v lékárnách se vyjadřovat nebudu, není to moje silná stránka.

a) kontrola zainteresovaným pacientem - více informací pacientovi (iZIP), motivace k hospodaření s vlastním zdravotním účtem (spoluúčast, osobní zdravotní účty)
b) on-line informace o pacientovi, jeho zdravotní stavu a poskytnuté zdravotní péči v lékárně i v ordinacích lékařů (iZIP)
c) účinné a rozumné zpětnovazební motivační systémy pro předepisující lékaře (bonifikace i regulace), odborná a efektivní revizní činnost
d) zlepšení kvality pregraduálního, ale především postgraduálního a celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků